1、廣東省東莞市中醫(yī)院放射科（廣東 東莞 523005）

2、北京積水潭醫(yī)院放射科（北京 100035）

麥春華1 蔡澤銀1 程曉光2

骨母細(xì)胞瘤（Osteoblastoma）又名成骨細(xì)胞瘤，臨床上較為少見，約占原發(fā)骨腫瘤發(fā)生率的1%，大多數(shù)是良性腫瘤，少數(shù)呈侵襲性生長(zhǎng)。該腫瘤臨床影像學(xué)表現(xiàn)多樣，在組織學(xué)上難與骨樣骨瘤區(qū)別，給臨床診斷和治療增加了難度。本研究收集15例經(jīng)病理證實(shí)的骨母細(xì)胞瘤影像學(xué)資料，重點(diǎn)分析其CT、MRI的特征性表現(xiàn)，以提高本病的診斷水平。

資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的骨母細(xì)胞瘤患者共15例，男9例，女6例，年齡14歲～42歲，平均23.4歲，11例在30歲以下，3例30～40歲之間，1例40歲以上。15例中，2例為侵襲性，13例為良性，其中2例繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。病史從1周到半年不等，臨床表現(xiàn)主要為局部疼痛和腫脹，1例發(fā)生于脊椎者有神經(jīng)壓迫癥狀。

1.2 檢查方法 X線平片采用CR、DR多種機(jī)型，行患處正側(cè)位攝影。CT檢查采用Toshiba Aquilion的4層和64層螺旋CT，螺距1.0，層厚0.5～3mm，120KV、200～350mA，8例接受增強(qiáng)掃描，劑量100ml，注射流率4ml/s。MR檢查應(yīng)用Picker 0.23T開放式和Siemense Espree 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像裝置，根據(jù)檢查部位不同而選擇四肢表面線圈和體部線圈，掃描序列包括常規(guī)FSE T1WI、FSE T2WI和FSE T2WI脂肪抑制序列，層厚3～5mm，層間距0.5～1mm，MR增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.2ml/kg，行T1WI脂肪抑制序列掃描。

結(jié) 果

2.1 病變部位 本組15例，11例發(fā)生在脊椎（6例頸椎、4例胸椎、1例腰椎）(圖1、2)，其中2例發(fā)生在椎體，8例發(fā)生在椎板和棘突，1例發(fā)生在椎體和橫突；2例發(fā)生在長(zhǎng)骨（1例股骨、1例脛骨）（圖3）；發(fā)生在跟骨（圖4）、髕骨各1例。

2.2 X線和CT表現(xiàn) 15例均行X線和CT檢查，表現(xiàn)為不同程度的膨脹性骨質(zhì)破壞，最大截面直徑范圍2.1～7.8cm，2例椎體病灶膨脹最明顯，形成厚薄不一的骨包殼，2例病灶膨脹不明顯。6例周邊見骨質(zhì)硬化；4例局部骨皮質(zhì)破壞，3例周緣見軟組織密度影；13例病變內(nèi)見斑點(diǎn)、斑片或結(jié)節(jié)狀高密度的鈣化骨化灶。CT可更清楚顯示骨皮質(zhì)的破壞和斷裂、骨質(zhì)破壞區(qū)的密度、有無鈣化骨化。8例行CT增強(qiáng)掃描，病變呈不均勻顯著強(qiáng)化。

2.3 MRI表現(xiàn) 9例行MRI檢查，表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞，病變信號(hào)多不均，T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，內(nèi)有形態(tài)和數(shù)量不一的極低信號(hào)區(qū)，與CT上基質(zhì)骨化鈣化基本對(duì)應(yīng)，但顯示范圍小于CT。7例行增強(qiáng)掃描，骨化鈣化部分不強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)部分見中度至明顯的強(qiáng)化；4例病變邊緣在T1、T2WI上見環(huán)形或不全環(huán)形的低信號(hào)帶；3例病變周圍骨髓水腫，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，T2WI抑脂序列呈高信號(hào)；1例病變位于第7頸椎左側(cè)附件,膨脹性骨質(zhì)破壞，腫瘤突出椎管導(dǎo)致脊髓受壓移位；1例病變位于第6頸椎體，病變膨脹明顯，形成軟組織腫塊侵犯左側(cè)椎旁組織，部分邊界欠清晰，左側(cè)頸動(dòng)靜脈被推壓移位；1例病變位于脛骨近端，其內(nèi)由信號(hào)強(qiáng)度不等的囊實(shí)性成分組成，內(nèi)見液-液平面，前部骨皮質(zhì)破壞，周緣見軟組織信號(hào)影。

圖1 男，20歲，頸6右側(cè)椎板良性骨母細(xì)胞瘤。CT示骨質(zhì)膨脹性改變，內(nèi)可見鈣化灶，壓迫相應(yīng)椎管狹窄；圖2、3女，24歲，頸5椎體附件侵襲性骨母細(xì)胞瘤。圖2：CT示膨脹性骨破壞，形態(tài)不規(guī)則，骨包殼不完整，內(nèi)見形態(tài)不規(guī)則鈣化和骨化影。圖3：T1WI抑脂序列增強(qiáng)掃描示病變不均勻強(qiáng)化，左側(cè)頸動(dòng)靜脈被推壓移位和左側(cè)椎動(dòng)脈被包繞；圖4-6男，40歲，右脛骨上端良性骨母細(xì)胞瘤、圖4：X線平片示脛骨膨脹性骨破壞；圖5：CT平掃示囊實(shí)性腫塊，見細(xì)小的高密度鈣化灶，前方局部骨皮質(zhì)膨脹，形成骨包殼局部不完整；圖6：矢狀面T2WI示病變呈混雜信號(hào)腫塊，邊緣可見低信號(hào)環(huán)；圖7男，14歲，左跟骨良性骨母細(xì)胞瘤。CT示類圓形骨破壞，其內(nèi)可見鈣化影，周邊見高密度骨質(zhì)硬化；圖8、9女，19歲，骨母細(xì)胞瘤繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫.圖8：T2WI矢狀位示第3腰椎后部附件分葉膨脹性病變，呈稍高信號(hào)。圖9：增強(qiáng)T1WI示病變強(qiáng)化明顯，未見明顯囊腔。

2.4 病變的邊緣形態(tài) 病灶生長(zhǎng)及形態(tài)特點(diǎn)見表1。

討 論

3.1 命名和臨床特點(diǎn) 1956年Jaffe和Lichtenstein首先描述本病，并命名為良性骨母細(xì)胞瘤。之后相繼有學(xué)者發(fā)現(xiàn)一些病例具有侵襲性和存有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，并提出不應(yīng)將本病都視為良性[1、2]。因此在1993年WHO骨腫瘤分類中，骨源性腫瘤標(biāo)題下良性和惡性腫瘤間增加了中間型，即侵襲性骨母細(xì)胞瘤。基于認(rèn)識(shí)領(lǐng)域的拓展和遺傳學(xué)研究的深入，2002年版的新分類刪除了中間型。侵襲性骨母細(xì)胞瘤雖然臨床上具有侵襲性，但形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)上與典型骨母細(xì)胞瘤并沒有本質(zhì)上的區(qū)別，因此將其歸入骨母細(xì)胞瘤中[3]。

骨母細(xì)胞瘤通常發(fā)現(xiàn)于30歲以下的患者，約70%的患者發(fā)病年齡是10～30歲。本組患者13例（86.7%）在30歲以下，平均23.4歲，男性患者稍多，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4、5、6]。骨母細(xì)胞瘤可發(fā)生于任何骨，但最常見于脊椎附件，其次為四肢長(zhǎng)管狀骨，其他部位較少見，如顱骨、鼻竇、髕骨、髂骨等[4、6]。本組病例最多發(fā)生于脊椎，共11例占73.3%，發(fā)生在長(zhǎng)骨骨端的有2例占4.9%。與骨樣骨瘤相似，骨母細(xì)胞瘤常見局部疼痛，多為隱痛疼痛較輕，部分患者出現(xiàn)夜間疼痛加重，脊椎病例可伴有肌肉痙攣、側(cè)彎改變等，如病變壓迫脊髓可引起頸胸背部疼痛或下肢麻木、乏力等癥狀，本組1例出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀。

表1 骨母細(xì)胞瘤病灶生長(zhǎng)及形態(tài)特點(diǎn)(n，%)

3.2 X線和CT表現(xiàn) X線平片空間分辨率較高，且簡(jiǎn)單易行，為診斷骨病最根本的檢查方法[7]。X線平片基本都能發(fā)現(xiàn)病變，骨母細(xì)胞瘤一般呈類圓形或不規(guī)則形，瘤內(nèi)常有斑點(diǎn)、條片或不定型的鈣化和骨化，這是本病最重要的影像學(xué)征象。但由于X線平片密度分辨率低，對(duì)于細(xì)小的鈣化灶顯示不清，或偶可辨認(rèn)，對(duì)脊椎和頭顱等結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的病變，平片并不能很好地觀察，最后診斷需結(jié)合CT、MRI檢查。

CT具有較高密度分辨力，對(duì)骨皮質(zhì)破壞、骨殼形態(tài)的顯示更為直觀，更為重要的是可觀察瘤灶細(xì)微的鈣化和骨化影，有利于病變的早期診斷[7、8]。本組13例可見形態(tài)不一的鈣化和骨化，明顯優(yōu)于X線及MRI。初期病變膨脹不明顯，表現(xiàn)為透亮瘤巢、高密度鈣化灶和周邊殼樣骨硬化緣，本組有2例如上表現(xiàn)，與骨樣骨瘤相似，但病灶較大直徑在1.5cm以上。部分病變膨脹顯著，形成厚薄不一的骨包殼。骨包殼由骨內(nèi)膜吸收和骨膜增生的共同結(jié)果形成，其形態(tài)和完整性決定于這兩個(gè)過程的快慢，被視為病變惡性程度和病程的生物標(biāo)志[9]。本組3例（1例良性、2例侵襲性）骨包殼變薄斷裂，斷裂處可有軟組織腫塊。

關(guān)于病變的侵襲性或非侵襲性，病變的形態(tài)學(xué)可提供一定的診斷信息。良性骨破壞區(qū)大多邊界清，周邊見厚薄不一的骨質(zhì)硬化，部分或完全環(huán)繞骨病變。侵襲性骨母細(xì)胞瘤具有大量的巨型上皮樣骨母細(xì)胞，且有分裂活性及多灶性生長(zhǎng)的病理特點(diǎn)，在影像學(xué)上多具有惡性征象：病灶邊界不清、形態(tài)不整，鈣化及骨化影模糊，骨皮質(zhì)破壞和軟組織腫塊形成等[4、10、11、12]。但需注意的是，如果僅憑周圍結(jié)構(gòu)的改變來判斷良惡性，會(huì)出現(xiàn)假陰性及假陽(yáng)性的結(jié)果。本組即有1例病變表現(xiàn)為侵襲性，術(shù)后病理報(bào)告為良性。李新瑜等[5]報(bào)道的一組骨母細(xì)胞瘤，2例低度惡性及2例交界性腫瘤，均未見到周圍軟組織腫塊。所以，若出現(xiàn)骨破壞區(qū)周圍不清、骨殼不完整等惡性征象時(shí)，需警惕惡變的可能，確診有賴于病理檢查。

3.3 MRI表現(xiàn) MRI上的信號(hào)與病理密切相關(guān)。早期未成熟的病灶，富含結(jié)締組織基質(zhì)和類骨質(zhì)，T1WI上多為低信號(hào)，T2WI為等到稍高信號(hào)。腫瘤成熟時(shí)類骨質(zhì)逐漸礦化，在T2WI、T1WI上多為低信號(hào)，少數(shù)可因骨化不夠成熟或含鈣量較低而在T1WI上呈中等信號(hào)。可以因壞死和囊變而在病灶內(nèi)出現(xiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2的異常信號(hào)區(qū)，因腫瘤的出血而出現(xiàn)T1WI高信號(hào)區(qū)，因而信號(hào)混雜。繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫時(shí)，可形成大小不等的含血囊腔，有時(shí)見液-液平面，本組有2例，其中1例發(fā)生于腰椎附件（圖5），MRI上未見明顯囊腔成分，分析原因可能與病變處于病程較早期，繼發(fā)的動(dòng)脈瘤樣腔隙成分少有關(guān)[10]。增強(qiáng)MRI腫瘤呈較明顯的強(qiáng)化，多數(shù)強(qiáng)化不甚均勻，這與病理上腫瘤間質(zhì)富于血管且出血、成骨和鈣化多見有關(guān)。病灶邊緣在T1WI、T2WI呈連續(xù)或不連續(xù)的低信號(hào)環(huán)，與CT顯示的殼樣骨硬化緣對(duì)應(yīng)，本組見4例。周圍可見斑片狀骨髓水腫，邊緣模糊，其病理基礎(chǔ)主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞釋放前列腺素，刺激骨髓中纖維血管組織的增生和血管周圍淋巴細(xì)胞和血漿細(xì)胞的滲出，其MRI的表現(xiàn)是非特異的，還可見于其他病變?nèi)畿浌悄讣?xì)胞瘤、骨肉瘤等，本組3例見此征象。

3.4 鑒別診斷 ①如果病變膨脹不明顯且病灶較小時(shí)，需和骨樣骨瘤鑒別：骨樣骨瘤多有夜間疼痛，服用水楊酸制劑可緩解，骨母細(xì)胞則導(dǎo)致局部的鈍痛或無明顯臨床癥狀。另外骨母細(xì)胞瘤與骨樣骨瘤的區(qū)別主要在于病變的大小和生長(zhǎng)方式，前者病灶大于1cm，當(dāng)骨皮質(zhì)發(fā)生破壞并出現(xiàn)骨外腫塊時(shí)，不管病灶大小均應(yīng)考慮骨母細(xì)胞瘤。②如果病變生長(zhǎng)于長(zhǎng)骨骨端，需要與骨巨細(xì)胞瘤鑒別：骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)年齡20～40歲，膨脹性偏心性生長(zhǎng)，骨破壞一般延至關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)，瘤內(nèi)一般無鈣化骨化灶。本組1例發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端的病例，病變膨脹性生長(zhǎng)，術(shù)前誤診為骨巨細(xì)胞瘤，回顧性分析，腫瘤內(nèi)可見細(xì)微的鈣化灶，病灶較大但不累及關(guān)節(jié)面，應(yīng)考慮到骨母細(xì)胞瘤的診斷。③骨母細(xì)胞瘤侵襲型病變的邊界不清、骨質(zhì)破壞明顯，需要和骨肉瘤鑒別。侵襲型骨母細(xì)胞少侵及鄰骨及軟組織，在侵及軟組織周圍常出現(xiàn)反應(yīng)骨（骨殼），骨肉瘤患者的年齡較輕，病變的骨質(zhì)破壞更明顯，常向周邊正常骨浸潤(rùn)，多有軟組織腫塊和骨膜反應(yīng)。

綜上所述，骨母細(xì)胞瘤在影像學(xué)上有其一定的特點(diǎn)，而對(duì)于成骨性鈣化的顯示是其區(qū)別其他骨腫瘤的較特異征象。由于CT具有較高的密度分辨率，無疑在這方面起到重要作用，是診斷本病的最重要影像檢查方法。MRI的診斷價(jià)值存在一定局限性，MRI信號(hào)特點(diǎn)并無明顯的特異性，比CT難以顯示有重要參考價(jià)值的細(xì)小鈣化或骨化。盡管如此，MRI具有良好的組織分辨率，能清楚顯示病變與周圍重要神經(jīng)血管的關(guān)系，而這些關(guān)系均直接影響到腫瘤的臨床分期、手術(shù)方案的制定。因此，CT、MRI二種檢查方法的結(jié)合，必將對(duì)骨母細(xì)胞瘤的診斷、治療和隨訪發(fā)揮更大的作用。

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