程彥飛 李 霞 薄通文

（山東省莒南縣人民醫(yī)院，山東 莒南 276600）

指骨骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折之一，閉合的指骨骨折多數(shù)可非手術(shù)治療，而開(kāi)放的指骨骨折只有通過(guò)手術(shù)才能達(dá)到治療的目的[1-4]。我們就2004年5月～2011年6月的75例手外傷近中節(jié)指骨骨折行克氏針或接骨板內(nèi)固定進(jìn)行比較，分析其對(duì)骨折的復(fù)位和功能回復(fù)的影響，以便于臨床上選擇合適的治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組75例，克氏針內(nèi)固定組39例，平均年齡38歲，共68根指骨。接骨板組36例，平均年齡35歲，共42根指骨。兩組資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均在臂叢或指根阻滯麻醉下進(jìn)行，部分使用止血帶，術(shù)畢C行臂透視確定復(fù)位內(nèi)固定滿(mǎn)意。A組：盡可能使用交叉克氏針內(nèi)固定，8例閉合穿針，術(shù)后石膏固定20例，固定4周。于術(shù)后4～8周拔除克氏針，平均6.2周B組：根據(jù)骨折的部位和類(lèi)型選擇合適的接骨板內(nèi)固定，接骨板置于指骨的背側(cè)，術(shù)后石膏固定12例，固定4周。6～13個(gè)月后取出內(nèi)固定，平均10.1個(gè)月。分別觀察骨折復(fù)位和對(duì)手功能的影響。

2 結(jié) 果

本組隨訪3～15個(gè)月，平均8.5個(gè)月。按照TAM系統(tǒng)評(píng)價(jià)法對(duì)手的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。測(cè)量掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）屈曲度數(shù)和伸直欠缺度數(shù)，計(jì)算TAM=屈曲度數(shù)（MP+PIP+DIP）－伸直欠缺度數(shù)（MP+PIP+DIP）。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，活動(dòng)范圍正常，TAM＞220°;良，TAM為健側(cè)的75%以上，200°-220°：中，TAM為健側(cè)的50%以上，180°-199°；差，TAM為健側(cè)的50%以下，＜180°。A組優(yōu)30例，良4例，中3例，差2例；B組優(yōu)15例，良10例，中6例，差5例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)Ridit分析檢驗(yàn)，P＜0.01，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 手部骨折治療的目標(biāo)

掌骨和指骨骨折是常見(jiàn)的手部骨折，其治療的目的是盡可能解剖復(fù)位骨折并適當(dāng)?shù)墓潭?，達(dá)到早期的骨愈合，早期的功能鍛煉，避免畸形及肌腱的粘連，恢復(fù)手的靈巧性。手部骨折常用的內(nèi)固定材料有克氏針、鋼絲、螺絲釘和小型接骨板，用哪一種材料及用什么方式進(jìn)行固定，需根據(jù)手部骨折的類(lèi)型和修復(fù)要求來(lái)決定。在這里主要討論比較分析接骨板和克氏針內(nèi)固定治療近中節(jié)指骨骨折的療效。

4.2 兩種內(nèi)固定劑方法的優(yōu)缺點(diǎn)

使用克氏針作手部骨折的內(nèi)固定，其操作簡(jiǎn)便，如適應(yīng)證的選擇和固定的方式得當(dāng)，對(duì)手部大多數(shù)不同類(lèi)型的骨折都能達(dá)到可靠的固定效果，術(shù)中可以減少對(duì)骨折血運(yùn)的破壞，有利于骨折的愈合。可經(jīng)皮應(yīng)用，部分患指可以閉合穿針。其缺點(diǎn)是：穩(wěn)定性相對(duì)較差。因此，用克氏針施行內(nèi)固定后，部分病例尚需使用輔助的外固定物，如石膏托或小夾板等固定4-6周。接骨板對(duì)掌、指骨骨折可以提供穩(wěn)固的固定，運(yùn)用得當(dāng)，不僅可以加速骨折愈合的時(shí)間，同時(shí)允許傷手進(jìn)行早期功能鍛煉，有效地防止和減少關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的機(jī)會(huì)。但在骨折愈合后需要再次手術(shù)取出鋼板或螺絲釘，而小型鋼板又直接固定在骨骼的表面，占據(jù)一定的體積，手部掌、指骨與四肢長(zhǎng)管狀骨相比，它們比較短小，骨折后雖然容易在直視下整復(fù)，但要在整復(fù)后維持骨折在良好的位置下并作螺絲釘或接骨板固定并不是一件容易的事情。手部螺絲釘或接骨板如應(yīng)用不當(dāng)，可以造成嚴(yán)重的后果。如用過(guò)長(zhǎng)的螺絲釘固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，螺絲釘穿出關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)面的磨損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。又如用太短的接骨板固定骨折，將會(huì)降低內(nèi)固定的牢固程度，在手部活動(dòng)過(guò)程中容易造成接骨板螺絲釘松脫，骨折將發(fā)生成角畸形。再如螺絲釘被擰人骨折間隙，將會(huì)引起骨折延期愈合或不愈合的嚴(yán)重后果。開(kāi)放性骨折因多合并軟組織損傷限制了其使用。

通過(guò)接骨板和克氏針內(nèi)固定治療近中節(jié)指骨骨折的比較，認(rèn)為使用克氏針作手部骨折的內(nèi)固定，其操作簡(jiǎn)便，對(duì)手部大多數(shù)不同類(lèi)型的骨折都能達(dá)到可靠的固定效果，相對(duì)于接骨板有明顯的優(yōu)勢(shì)，并能縮短治療周期。實(shí)際操作中我們建議：①為了控制骨折旋轉(zhuǎn)移位以及提高固定的牢固程度，克氏針的數(shù)目一般不少于兩枚，針的兩端均應(yīng)位于皮質(zhì)內(nèi)。②盡可能采用順行穿針，閉合骨折能閉合穿針最好，開(kāi)放骨折及閉合骨折需減少剝離，保護(hù)骨折的血運(yùn)及降低肌腱粘連的風(fēng)險(xiǎn)。③克氏針的尾部，通常保留長(zhǎng)約0.5cm外露于皮膚外，便于在骨折愈合后拔除。術(shù)后克氏針尾部周?chē)钠つw需注意保持清潔，以免引起克氏針孔感染除。④及時(shí)復(fù)查，骨折牢固愈合后，早期拔除克氏針，減少因固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起關(guān)節(jié)僵硬。⑤早期功能鍛煉，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及隨訪。

[1]李貴存,趙林,侍德.手部功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)題討論會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志,1990,28(8):478,566.

[2]顧玉東.如何治療手部骨折-評(píng)AO微型鋼板的應(yīng)用價(jià)值[J].中華手外科雜志,2002,18(2):65.

[3]Prokop A,Jubel A,Helling HJ,et al.Treatment of metacarpal fractures[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2002,34(5):328-331.

[4]Klein DM,Belsole RJ.Percutaneous treatment of carpal metacarpal and phalangeal injuries[J].Clin Orthop Relat Res,2004,375(1):116-125.