梁景欣 汪宗保

（廣東省開平市中心醫(yī)院，廣東 開平 529300）

20世紀80年代以來“AO”學在我國得到普遍應(yīng)用，按“AO”提出的早期主動和無痛性活動，指導骨折肢體的功能鍛煉和負重，常會引起鋼板斷裂的嚴重后果，筆者通過選取骨科中最多發(fā)生術(shù)后鋼板斷裂的部位（股骨干、肱骨干）的病例，自2006年1月至2010年10月，我院收治股骨干、肱骨干骨折鋼板斷裂17例，通過復(fù)習文獻并結(jié)合自己的實踐經(jīng)驗，針對股骨、肱骨干骨折術(shù)后鋼板斷裂的原因分析及防治作一小結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共17例，男12例、女5例，年齡為19～75歲，平均45歲。左側(cè)7例，右側(cè)10例，骨折類型：橫形骨折3例，斜形骨折5例，粉碎性骨折9例，第一次手術(shù)時閉合性骨折12例，開放性骨折5例，鋼板類型：國產(chǎn)加壓鋼板14例，進口AO鋼板3例。均為住院病人，12例為股骨干中段骨折，術(shù)后3～6月行走而致鋼板斷裂，5例為肱骨干骨折，術(shù)后3個月因提重物而發(fā)生鋼板斷裂。

1.2 方法

本組病例，手術(shù)前均積極準備，無手術(shù)禁忌征，于傷后3～11天內(nèi)手術(shù)，手術(shù)中徹底清除骨折端骨硬化部分及瘢痕組織，打通骨折端附近骨髓腔，選用較長的鋼板堅強固定。手術(shù)中植骨盡量取足量自體髂骨，并注意保護骨折周圍的軟組織。

2 結(jié) 果

全組17例均獲得隨訪12～22個月，復(fù)查X線片均見有明顯骨痂形成，獲得良好骨性愈合。12例股骨干骨折患者，術(shù)后第2天開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，臥床休息3個月后部分負重功能鍛煉，半年后膝關(guān)節(jié)活動較好，伸0°、屈150°。5例肱骨干中段骨折術(shù)后用前臂吊帶懸吊1個月后行功能鍛煉，隨訪肩、肘關(guān)節(jié)活動良好。

3 討 論

3.1 鋼板內(nèi)固定斷裂的原因

①骨干內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損，本組中有8例有骨干內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損，未行植骨或植骨量不夠。②應(yīng)用鋼板不當9例，存在鋼板過短、鋼板放置在骨干前側(cè)或前外側(cè)、鋼板位置上下偏移、螺釘孔與骨折線重疊等情況。③負重過早或跌倒12例，完全負重時間1～4月10例，跌倒致傷2例。④功能鍛煉方法不當10例，患者術(shù)后早期忽視肌肉、關(guān)節(jié)鍛煉，晚期關(guān)節(jié)僵硬而骨折尚未愈合，采用過分鍛煉，造成鋼板折斷。

本組17例病例均有上面兩種或兩種以上原因。

3.2 鋼板內(nèi)固定斷裂的防治

3.2.1 骨折端的解剖復(fù)位，恢復(fù)長骨的完整性、連續(xù)性是防止內(nèi)固定鋼板的關(guān)鍵，骨折端復(fù)位不良，鋼板承受的應(yīng)力過大是發(fā)生鋼板斷裂的主要原因。

蔣協(xié)遠[1]認為：骨折端2mm間隙或內(nèi)側(cè)有骨缺損者，易引起再骨折，鋼板斷裂。本組2例原手術(shù)復(fù)位固定后骨折端內(nèi)側(cè)有骨缺損，骨折間隙約3mm引起再骨折，因此我們手術(shù)中應(yīng)使骨折端解剖復(fù)位，盡可能使骨折端間隙縮小到2mm以內(nèi)，如有骨缺損，應(yīng)同時手術(shù)中行植骨處理，如果壓力側(cè)存在骨缺損，必須使骨折端解剖復(fù)位，對骨折端壓力側(cè)的骨缺損必須I期植骨修復(fù)[2]。手術(shù)中盡量取自體髂骨植入。吳鐘添認為[3]移植的松質(zhì)骨在6周左右能夠形成連接骨折端的骨栓，產(chǎn)生一個“生物接骨板”的效應(yīng)。可以減輕鋼板承受的應(yīng)力，減少鋼板斷裂、再骨折的發(fā)生。

3.2.2 鋼板材料應(yīng)用不當

目前鋼板有普通鋼板，國產(chǎn)加壓鋼板和進口AO鋼板，如何提高鋼板抗金屬疲勞強度是防止鋼板斷裂和再骨折的關(guān)鍵。潘小華等報道[4]，鋼板在軸向負荷時其強度與骨骼相似，在彎曲應(yīng)力下強度比骨骼小25倍，在扭轉(zhuǎn)應(yīng)力下強度小20倍。有學者研究證明，正常人步行時膝關(guān)節(jié)受力的平均峰值為體重的4倍多，鋼板承受的最大彎曲矩力為24.70nm[5]，在鋼板寬度為骨干直徑的1/2才能耐受牽伸剪切張力。鋼板過短、螺釘數(shù)量少，容易發(fā)生骨折，本組有5例屬于這種情況，選擇的鋼板的長度應(yīng)為骨干直徑的4～5倍，寬度應(yīng)＞骨干直徑的1/2，在骨折兩端至少各安裝4枚螺釘。因此手術(shù)避免使用其他部位的鋼板材料代替，應(yīng)選擇厚薄、寬窄合適的鋼板固定。

3.2.3 鋼板、螺釘固定位置不當

從生物力學分析，股骨、肱骨外側(cè)為張力側(cè)，按照張力帶固定原理，鋼板應(yīng)固定在股骨、肱骨的外側(cè)或后外側(cè)。如果將鋼板固定在非張力側(cè)，鋼板容易出現(xiàn)金屬疲勞致斷裂，本組有3例屬于這種情況。另外，從我們獲得的X線片和手術(shù)中取出的道路鋼板分析，在各種類型的骨折中，鋼板斷裂最易發(fā)生在螺釘孔處，螺釘孔與骨折線重疊使螺釘勢必在骨折線上，影響了骨折端面的愈合，螺釘孔本身存在削弱了釘孔區(qū)的強度，鋼板中間區(qū)較寬厚，是鋼板最堅強部位，故術(shù)中盡量將鋼板中間區(qū)放置與骨折線重疊。

3.2.4 過早負重、外傷是鋼板斷裂的重要因素。

榮國威等報告股骨干新鮮骨折平均愈合時間是14.7周[6]。不正確的鍛煉、運動不利于骨折愈合，內(nèi)固定術(shù)后最初階段的骨折塊間微動可增加骨痂等大小和強度，從而可縮短愈合時間[7]。功能鍛煉是提高手術(shù)療效的必要手段，而術(shù)后早期功能鍛煉可以促進受傷部位的血液循環(huán)，如早期忽視關(guān)節(jié)鍛煉，晚期關(guān)節(jié)僵硬而骨折尚未愈合，采用過分鍛煉，容易使鋼板折斷。避免過分信任堅強內(nèi)固定的強度，避免過早踩地、行走、棄拐等造成鋼板、螺釘斷裂。

AO組織制定的內(nèi)固定原則是：早期的手術(shù)解剖復(fù)位，穩(wěn)定的內(nèi)固定，無創(chuàng)的外科操作，盡可能早的功能鍛煉。臨床醫(yī)生應(yīng)向患者交待清楚注意事項，患者應(yīng)足夠重視康復(fù)鍛煉。康復(fù)科醫(yī)師應(yīng)了解患者骨折情況及所應(yīng)用的內(nèi)固定材料的優(yōu)缺點，我們安排康復(fù)醫(yī)師與骨科醫(yī)師共同討論，密切配合、制定有步驟的術(shù)后功能鍛煉內(nèi)容，科學、規(guī)范指導病人功能鍛煉。要把患者功能鍛煉與復(fù)位、固定擺在同等的重要位置，避免錯誤發(fā)生。

[1]蔣協(xié)遠,翟桂華,危杰,等.鋼板治療股骨干骨折失效原因探討[J].中華骨科雜志,1995,15(9):578-580.

[2]段佳忠,雷廷文.四肢骨折內(nèi)固定材料松動折彎斷裂原因探討[J].解剖與臨床雜志,2002,7(4):163-165.

[3]吳鐘添.股骨干骨折鋼板內(nèi)固定失敗原因分析[J].海南醫(yī)學,2000,11(2):59-60.

[4]潘小華,肖德明,林博文,等.股骨干骨折內(nèi)固定鋼板斷裂原因分析(附22例報告)[J].河南醫(yī)科大學學報,2002,23(2):109-111.

[5]湯榮光,戴克戎.平地行走中膝關(guān)節(jié)力的二維分析[J].中國生物醫(yī)學工程學報,1983,2(3):161-169.

[6]榮國威,焦玉琛,安士信. Baby型加壓鋼板臨床應(yīng)用初步小結(jié)[J].創(chuàng)傷骨科學報,1979,3(1):95.

[7]王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:15.