劉根林，周紅俊，李建軍，鄭櫻，郝春霞，張纓，衛(wèi)波，王一吉，康海瓊，汪家琮

脊髓損傷患者痙攣發(fā)生率很高，全部頸髓損傷患者、75%胸髓損傷患者和近60%腰髓損傷患者可發(fā)生痙攣[1]，表現(xiàn)為受累骨骼肌不自主收縮，常影響患者日常生活動作的完成和康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，是康復(fù)中亟待解決的重要問題[2]。Taricco等提出，從循證醫(yī)學(xué)角度，現(xiàn)有的脊髓損傷肌痙攣單一用藥的治療方案不夠合理，效果不夠滿意，急需進(jìn)一步研究改進(jìn)[3]。我們嘗試將不同作用機(jī)理的抗痙攣藥物聯(lián)合應(yīng)用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月～2011年12月住院脊髓損傷中重度痙攣患者18例，其中男性16例，女性2例；年齡18～59歲，平均37歲；受傷時間3個月～6年，平均8個月；四肢癱14例，截癱4例；完全性損傷9例，不全性損傷9例；重度痙攣(改良Ashworth評分[2]≥3級)16例，中度痙攣(改良Ashworth評分2級)2例。

1.2 給藥方法 先給予巴氯芬5 mg，每日3次口服。逐步增加劑量每日5 mg，增加劑量間隔時間3～7 d，于2周內(nèi)增加至10 mg，每日3次。再給予替扎尼定2 mg，每日3次，2周內(nèi)增加至4 mg，每日3次。如效果不佳，再增加巴氯芬劑量，2周內(nèi)增加至20 mg，每日3次。再將替扎尼定由4 mg每日3次，2周內(nèi)增加至6 mg每日3次。如效果仍不佳，加用乙哌立松50 mg，每日3次。至痙攣減輕到不影響日?？祻?fù)訓(xùn)練后維持劑量。必要時可繼續(xù)分別緩慢增加上述3種藥物劑量。如需停藥，應(yīng)逐步減量，減量方法與增加劑量方法相同。所有患者連續(xù)服藥2個月，并隨訪4個月以上。

1.3 效果評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察改良Ashworth評分。同時觀察痙攣緩解持續(xù)時間及血壓，用藥后1個月、3個月各檢查1次血尿常規(guī)和肝腎功能。隨訪期間觀察服藥的依從性和藥物副作用。

1.4 注意事項(xiàng) 由于住院患者經(jīng)常由家屬或護(hù)理人員給予被動關(guān)節(jié)活動，而被動關(guān)節(jié)活動后會出現(xiàn)痙攣短時間減輕，同時痙攣情況受患者體位、情緒、氣溫等因素的影響，故服藥前的痙攣評定統(tǒng)一在早晨患者睡醒后家屬給予被動關(guān)節(jié)活動前進(jìn)行，采取仰臥位；冬季檢查時要求室內(nèi)有暖氣，避免在患者情緒波動時進(jìn)行痙攣評定；服藥后的痙攣評定在痙攣減輕最明顯時進(jìn)行。

2 結(jié)果

實(shí)際聯(lián)合應(yīng)用巴氯芬和替扎尼定9例，巴氯芬和乙哌立松4例，替扎尼定和乙哌立松2例，三藥同時應(yīng)用3例。巴氯芬劑量30～105 mg/d，替扎尼定6～30 mg/d，乙哌立松150～300 mg/d。痙攣緩解每天持續(xù)8～9 h。

重度痙攣患者中，3例改良Ashworth評分降低3級，12例降低2級，1例降低1級，伴神經(jīng)痛明顯減輕；2例中度痙攣患者均降低1級，伴神經(jīng)痛明顯減輕。

服藥后血、尿常規(guī)，肝功、腎功未見異常，定期監(jiān)測血壓未見異常。

出現(xiàn)嗜睡、乏力2例，一過性輕度神志改變1例。

隨訪期間，14例患者堅持按時服藥，4例逐步停藥。停藥原因：2例擔(dān)心藥物可能有副作用，2例購買藥物不方便。

3 討論

適度的痙攣可延緩脊髓損傷患者骨質(zhì)疏松和肌萎縮的發(fā)生，減少下肢深靜脈血栓的形成機(jī)會，甚至利用痙攣完成一些轉(zhuǎn)移動作；但痙攣過重則會嚴(yán)重限制關(guān)節(jié)活動范圍，引起疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重阻礙患者日常生活動作[1-2]。

臨床上用于治療痙攣手段很多，綜合考慮療效和方便等因素，口服抗痙攣藥物是治療痙攣的首選方法[4]。常用解痙藥物有巴氯芬、替扎尼定和乙哌立松。

巴氯芬主要作用于脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的γ-氨基丁酸(GABA)B受體，干擾興奮型遞質(zhì)谷氨酸和天門冬氨酸的釋放，抑制單突觸和多突觸反射，使肌張力降低，是國內(nèi)外首選的抗痙攣藥。Meta分析顯示，巴氯芬治療痙攣的有效率為78%[5]。

替扎尼定為中樞性α2-腎上腺素受體激動劑，通過增強(qiáng)運(yùn)動神經(jīng)元的突觸前抑制而降低痙攣。主要用于多發(fā)性硬化、腦損傷、腦卒中引起的痙攣[6]。1994年Nance等用替扎尼定來治療124例脊髓損傷痙攣患者，取得顯著療效[7]。替扎尼定治療痙攣有效率60%～82%，患者依從性比巴氯芬好，是巴氯芬的一個好的替代選擇[8]。Kamen等建議替扎尼定和巴氯芬聯(lián)合應(yīng)用，以提高解痙療效，減少藥物副作用[9]。

乙呱立松通過作用于γ-神經(jīng)元，減輕肌梭的靈敏度，從而緩解骨骼肌緊張；同時作用于血管平滑肌擴(kuò)張血管，從多方面阻斷緊張亢進(jìn)―循環(huán)障礙―肌疼痛―肌緊張亢進(jìn)的惡性循環(huán)[10]，對腦卒中[11]后肢體痙攣及脊髓損傷后痙攣性膀胱[12]有效；也用于治療各種緊張性頭痛[13]。

這3種藥物的常見副作用主要是對神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的影響[4,14-16]，一般表現(xiàn)為嗜睡、乏力、神志改變、食欲下降、肝功損害等。本組2例出現(xiàn)嗜睡、乏力，對康復(fù)訓(xùn)練稍有影響，但患者愿意堅持服藥；一過性輕度神志改變1例，在替扎尼定加量后出現(xiàn)，延緩加量后自然緩解。未觀察到肝腎功能損害和血壓異常。

痙攣常隨病程的延長而自然加重[2]；同時不同損傷部位、不同損傷程度的脊髓損傷患者痙攣差異很大。聯(lián)合應(yīng)用抗痙攣藥的關(guān)鍵和難點(diǎn)是需要不斷調(diào)整用藥種類和劑量。如何為不同類型的患者選擇合適的藥物種類及劑量，需要深入探討。

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