張善綱

援外醫(yī)療需要康復(fù)醫(yī)學(xué)的參與，康復(fù)醫(yī)學(xué)需要援外醫(yī)療的拓展，兩者的交叉具有鮮明的時(shí)代特征，有許多嶄新的課題值得研究。

對(duì)外醫(yī)療援助是國(guó)家和人民賦予醫(yī)療系統(tǒng)的光榮任務(wù)，我國(guó)對(duì)外醫(yī)療援助總體上取得了巨大成功，但也面臨一些新困難。

從1963年開始，包括康復(fù)醫(yī)學(xué)(理療學(xué))在內(nèi)的一代又一代醫(yī)務(wù)工作者不畏艱辛、遠(yuǎn)離親人，在復(fù)雜的環(huán)境中開拓創(chuàng)新、銳意進(jìn)取，保障了許多國(guó)際友人的健康，為國(guó)家戰(zhàn)略和整體外交做出了重要貢獻(xiàn)[1]。近年來，國(guó)際上各種矛盾相互交織并不斷激化，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)體制和醫(yī)療體制改革也不斷深化，我國(guó)援外醫(yī)療面臨新的課題與挑戰(zhàn)：①在社會(huì)上，一些人質(zhì)疑現(xiàn)階段對(duì)外援助的實(shí)際效果，認(rèn)為中國(guó)積極援助他國(guó)，卻在外交中難以得到受援國(guó)的強(qiáng)力支持；②在體系內(nèi)，一些政府機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)援外醫(yī)療不夠重視，一些醫(yī)務(wù)人員由于待遇低、條件艱苦、給家庭增加負(fù)擔(dān)等原因，不愿執(zhí)行援外醫(yī)療任務(wù)[2]；③在援外醫(yī)療隊(duì)內(nèi)部，一些機(jī)制面臨改革。我國(guó)的醫(yī)療隊(duì)分布廣泛，資金有限，治療趨于大眾化，醫(yī)療隊(duì)有“數(shù)量多而不力，時(shí)間久而不精，影響大而不實(shí)，人員勞而不彰”的趨勢(shì)。有的醫(yī)療隊(duì)已經(jīng)不能滿足當(dāng)?shù)氐男枰嬖凇搬t(yī)院不那么嶄新了，設(shè)備不那么先進(jìn)了，當(dāng)?shù)厝瞬荒敲搓P(guān)注了，隊(duì)員不那么自豪了”的風(fēng)險(xiǎn)。因而衛(wèi)生部要求“要認(rèn)真對(duì)待援外醫(yī)療隊(duì)工作存在的問題，及時(shí)研究制定改進(jìn)援外醫(yī)療工作的政策措施建議，切實(shí)解決援外醫(yī)療管理中存在困難”[3]。面對(duì)這些困難，康復(fù)醫(yī)學(xué)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，越來越被上級(jí)部門認(rèn)可。

盡管和發(fā)達(dá)國(guó)家還有差距，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)初具規(guī)模，既有與世界康復(fù)理論一脈相承的理論體系，又有與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合的個(gè)性化特點(diǎn)，特別是有豐富的從落后躍升到先進(jìn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)[4]。我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)已經(jīng)過了“自給自足”的階段，正從接受援助向提供援助轉(zhuǎn)變，與世界交流與合作的內(nèi)在需求日益增強(qiáng)，既有國(guó)際組織(如世界衛(wèi)生組織)框架內(nèi)的活動(dòng)，也有與發(fā)達(dá)國(guó)家的學(xué)者互訪、項(xiàng)目合作等。與發(fā)展中國(guó)家的交流也呈增加趨勢(shì)，如對(duì)外醫(yī)療援助、志愿者服務(wù)、留學(xué)生培訓(xùn)以及與發(fā)達(dá)國(guó)家的康復(fù)機(jī)構(gòu)合作，為發(fā)展中國(guó)家提供康復(fù)幫助等，越來越多的康復(fù)醫(yī)學(xué)科面臨涉外醫(yī)療任務(wù)。為了康復(fù)醫(yī)學(xué)的共同發(fā)展，為了在世界范圍內(nèi)尋求中國(guó)康復(fù)的位置，發(fā)出自己的聲音，也為了更好完成國(guó)家賦予本學(xué)科的任務(wù)，有必要對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)在援外醫(yī)療中如何發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，如何豐富醫(yī)療隊(duì)的內(nèi)涵等課題進(jìn)行研究。

非洲有很大的康復(fù)需求，非洲南部四國(guó)贊比亞、納米比亞、馬拉維、津巴布韋的數(shù)據(jù)顯示，僅有26%～55%的人獲得所需的醫(yī)療康復(fù)，17%～37%得到所需的輔助器具，5%～23%獲得所需的職業(yè)培訓(xùn)，5%～24%接受到所需的福利服務(wù)[5]。康復(fù)醫(yī)學(xué)在非洲大有作為。

201 0 年，筆者作為康復(fù)醫(yī)學(xué)的?？漆t(yī)師參與了援助非洲加蓬的醫(yī)療工作，對(duì)在非洲條件下發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)的心得進(jìn)行歸納，分為思路與策略兩個(gè)部分進(jìn)行探討。

1 思路

在陌生的國(guó)度、不同的文化背景下發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)，首要的任務(wù)就是摸清情況，實(shí)事求是，站穩(wěn)腳跟，這與在我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)的思路有一定的共性，但國(guó)外的情況更為復(fù)雜和艱難。筆者沒有急于開展工作，而是隨受援國(guó)同行觀摩了2周，經(jīng)過調(diào)查研究、反復(fù)實(shí)踐、優(yōu)化總結(jié)等，逐漸形成了自己的思路，這就是：從實(shí)際出發(fā)，以病房為基礎(chǔ)，以門診為突破，以療效為牽引，逐步擴(kuò)大病源，逐步推廣新業(yè)務(wù)，逐步提升患者的檔次，逐漸形成了切實(shí)可行的康復(fù)工作流程及中非合作模式，使康復(fù)醫(yī)學(xué)成為“派得出，站得穩(wěn)，吃得開，擠不走”的專業(yè)。

1.1 立足根本點(diǎn) 從實(shí)際出發(fā)是一切工作的根本。受援國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)的狀況是工作的起點(diǎn)，它既是我們依賴的平臺(tái)，又是我們改進(jìn)的對(duì)象。盡管我們有先進(jìn)的技術(shù)，也不可能下車伊始，就掀翻重來，只能實(shí)行“軟著陸”。

加蓬人口約140萬，法語為官方語言。筆者工作的醫(yī)院是加蓬較好的醫(yī)院之一，有床位200張，擁有骨科、神經(jīng)外科、普通外科、婦產(chǎn)科、兒科及內(nèi)科等多種學(xué)科。多項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)無確切數(shù)據(jù)，據(jù)我們觀察和估算，該院的年門診量在10000人次左右，住院床位使用率在50%～70%之間。該院軍醫(yī)多在法國(guó)培訓(xùn)(數(shù)量不詳)，實(shí)際工作的醫(yī)師30名以上。醫(yī)務(wù)人員成分極為復(fù)雜，來自不同的群體，流動(dòng)性很大：有本院正式醫(yī)師，也有地方醫(yī)學(xué)院的客座醫(yī)師，有歐美的專家，還有來自喀麥隆、多哥等國(guó)的普通軍醫(yī)。

醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科還處于極其原始的階段，只能開展物理療法的一個(gè)分支——運(yùn)動(dòng)療法(kinesitherapy)，但也沒有達(dá)到運(yùn)動(dòng)治療室的標(biāo)準(zhǔn)?？剖颐娣e只有12 m2，只有我國(guó)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院基本要求的2.4%；設(shè)備只有1臺(tái)紅外線烤燈；科室有2名技師，在按摩等方面有一定經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)康復(fù)其他領(lǐng)域相對(duì)陌生；治療內(nèi)容主要是徒手進(jìn)行主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。醫(yī)院康復(fù)科的軟硬件設(shè)施距離我國(guó)二級(jí)醫(yī)院(縣級(jí))的標(biāo)準(zhǔn)[6]有極大差距。

面對(duì)這種狀況，我們只能腳踏實(shí)地去了解它、適應(yīng)它，以雙方都能接受的方式切入。

1.2 找準(zhǔn)著力點(diǎn) 加蓬患者對(duì)康復(fù)的剛性需求是我們的著力點(diǎn)，也決定了我們存在的價(jià)值。加蓬殘疾損失生命年(years of health lost due to disability,YLDs)為11.0年/100人(我國(guó)同期為7.7年/100人，美國(guó)為7.9年/100人)[7]。從我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，康復(fù)科的日均門診量為7～10人，絲毫不遜色于內(nèi)外科，腦卒中已成為加蓬康復(fù)科主要病種，約占康復(fù)科患者的40%，與歐美國(guó)家的比例接近。加蓬人也有一定的支付能力，其人均GDP在非洲處于前列，且有初步的醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)康復(fù)項(xiàng)目無限制。

在當(dāng)?shù)亻_展康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要優(yōu)勢(shì)有：①患者對(duì)醫(yī)生非常尊重，依從性好，醫(yī)生具有很強(qiáng)的職業(yè)歸屬感和自豪感；②可以專心行醫(yī)，不用過多考慮費(fèi)用等問題：加蓬人有醫(yī)療保險(xiǎn)，越貧窮，患者支付的比例越少，且手續(xù)都由對(duì)方人員辦理；③非洲同事有一定的基礎(chǔ)，其康復(fù)技術(shù)也有值得中方學(xué)習(xí)的地方；④相關(guān)科室對(duì)康復(fù)采取開放的態(tài)度：受法國(guó)醫(yī)療體制影響，臨床科室不“耍大牌”，病房的所有患者對(duì)康復(fù)醫(yī)生開放；⑤康復(fù)措施積極，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不會(huì)出現(xiàn)“我交錢了，你就得伺候我，讓我自己活動(dòng)你掙錢，你以為我是傻子？”之類的詰問；⑥患者的耐受性好，大量腦出血患者有的還能自己下床活動(dòng)，簡(jiǎn)單的康復(fù)計(jì)劃，三五天就可見效。

劣勢(shì)有：①患者康復(fù)自覺性不夠，對(duì)于布置的自我練習(xí)作業(yè)，醫(yī)生還沒有走出病房，患者就停止練習(xí)；②康復(fù)訓(xùn)練不系統(tǒng)，缺乏康復(fù)評(píng)定及中遠(yuǎn)期的康復(fù)計(jì)劃，具有很大的隨意性；③康復(fù)設(shè)備嚴(yán)重缺乏；④康復(fù)訓(xùn)練過于激進(jìn)，存在安全隱患；⑤平均住院日短，康復(fù)訓(xùn)練難以體現(xiàn)效果；⑥沒有發(fā)揮康復(fù)門診的優(yōu)勢(shì)，康復(fù)門診設(shè)備、場(chǎng)地有限，治療手段單一，同時(shí)出院患者也沒強(qiáng)調(diào)門診繼續(xù)治療。

1.3 抓住關(guān)鍵點(diǎn) 工作千頭萬緒，必須抓住主要矛盾，按照當(dāng)?shù)乜祻?fù)患者的特有規(guī)律開展工作。

1.3.1 以神經(jīng)康復(fù)和骨科康復(fù)為重點(diǎn) 根據(jù)1年中的工作統(tǒng)計(jì)，在康復(fù)科疾病中，腦外傷和腦卒中占43.5%，其次是骨折占31.5%，頸肩腰腿痛及軟組織損傷占20.4%，神經(jīng)康復(fù)和骨科康復(fù)仍為非洲加蓬人的主要康復(fù)需求(約占75%)。相對(duì)而言，由于骨科康復(fù)及疼痛康復(fù)效果好，其優(yōu)先程度應(yīng)高于腦損傷的康復(fù)。

1.3.2 以門診為重點(diǎn) 42.5%的患者來源于康復(fù)門診，57.5%患者來源于病區(qū)，病區(qū)患者相對(duì)固定，而門診波動(dòng)性大，故應(yīng)以病區(qū)為基礎(chǔ)擴(kuò)大病源，以門診為突破吸引患者。病區(qū)患者中，骨科、綜合內(nèi)科、神經(jīng)外科占前3位，其他科室也有零星患者。因此，康復(fù)門診、骨科、綜合內(nèi)科、神經(jīng)外科是工作的重點(diǎn)。由于平均住院日短，很多患者出院后需轉(zhuǎn)入門診治療；同時(shí)由于患者支付能力有限，門診治療費(fèi)用較低，因而有較大門診治療的需求，這也符合西方“大門診、小病房”的理念；最后，在非洲條件下，門診也體現(xiàn)了康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一個(gè)獨(dú)立學(xué)科的地位，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的窗口。因而，應(yīng)把門診建設(shè)作為重點(diǎn)。

1.3.3 以運(yùn)動(dòng)療法為重點(diǎn) 在筆者到來前，康復(fù)科只能開展簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)療法。根據(jù)患者的需求和推廣中國(guó)康復(fù)技術(shù)的需要，我們先后開展了物理療法、作業(yè)療法、中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、封閉、關(guān)節(jié)腔穿刺等新業(yè)務(wù)。排在前3位的治療手段是運(yùn)動(dòng)療法(62.5%)、針灸(14.8%)、理療(11.9%)，首選的技術(shù)仍是運(yùn)動(dòng)療法，針灸、理療、推拿也很重要。因而，要豐富運(yùn)動(dòng)療法的治療手段。

1.4 培育轉(zhuǎn)折點(diǎn) 在進(jìn)入之初，為了和對(duì)方順利合作，入鄉(xiāng)隨俗是必要過程，但不能被同化。隨著病源的提升，業(yè)務(wù)量的增加，良好形象的建立等條件相繼成熟，我們就要植入自己的理念。由于多國(guó)醫(yī)師在非洲角力，只有不斷鞏固陣地，才能“派得出，站得穩(wěn)”，只有形成具有中國(guó)烙印的康復(fù)工作流程，才能“吃得開，擠不走”。

培育轉(zhuǎn)折點(diǎn)是個(gè)量變到質(zhì)變的過程。①要增加康復(fù)醫(yī)學(xué)的技術(shù)含量：豐富運(yùn)動(dòng)療法的治療手段、改造運(yùn)動(dòng)療法的器材，使更多的人員從中受益，并開展一些適用性強(qiáng)的新業(yè)務(wù)，由于核心技術(shù)多為我們掌握，在團(tuán)隊(duì)里我們的權(quán)重自然提高。②要培育特殊的病源群體：在非洲特殊的政治背景下，軍隊(duì)和上層具有特殊意義，加之筆者又在軍隊(duì)醫(yī)院工作，因此，我們把這個(gè)群體中作為重要環(huán)節(jié)。從醫(yī)院同事的治療與隨訪切入，他們多是上層的子弟，通過療效的示范作用，一方面他們對(duì)我們充滿感激，使我們?nèi)谌氘?dāng)?shù)氐娜宋姆諊涣硪环矫?，他們將良好的療效反饋給自己的朋友、親屬和上級(jí)，通過放大作用，治療的層面逐步提升。表現(xiàn)在3個(gè)方面：一是為軍事訓(xùn)練損傷提供保障，很多軍人訓(xùn)練傷后送到康復(fù)科治療；二是為體育團(tuán)隊(duì)保障，國(guó)家足球隊(duì)的球員和教練在這里康復(fù)；三是為特殊的上層人物服務(wù)，很多上層人物成了筆者的朋友。③培育中國(guó)特色的醫(yī)療：如我們開展的針灸、中國(guó)推拿、小針刀等業(yè)務(wù)，這些技術(shù)本身就是中國(guó)的名片。

2 援外醫(yī)療隊(duì)的內(nèi)涵

援外醫(yī)療隊(duì)的內(nèi)涵非常豐富，筆者認(rèn)為主要有3個(gè)方面。一是提高受援國(guó)人民的健康水平，這是核心內(nèi)涵。一批批中國(guó)援外醫(yī)療隊(duì)員為中非友誼付出了汗水甚至生命。截至2009年底，中國(guó)累計(jì)對(duì)外派遣21000多名援外醫(yī)療隊(duì)員，經(jīng)中國(guó)醫(yī)生診治的受援國(guó)患者達(dá)2.6億人次[1]。到2003年為止，已有43名優(yōu)秀的中華兒女在援外醫(yī)療崗位上殉職[2]。二是服務(wù)于國(guó)家整體戰(zhàn)略，為經(jīng)濟(jì)建設(shè)牽線搭橋?？祻?fù)醫(yī)學(xué)與醫(yī)療隊(duì)的其他學(xué)科一起，開展高層保健等醫(yī)療活動(dòng)，通過宣傳，擴(kuò)大影響，促進(jìn)友誼，為國(guó)家整體外交服務(wù)，實(shí)現(xiàn)中非的共贏。三是對(duì)于第三方，樹立道德標(biāo)桿，彰顯軟實(shí)力?？祻?fù)醫(yī)學(xué)對(duì)于上述3個(gè)方面均具有作用。

世界范圍內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)的交流與合作正在加強(qiáng)。在援外醫(yī)療中，只要我們勇敢面對(duì)新問題，認(rèn)真研究新情況，找到解決辦法，就一定能完成國(guó)家交給本學(xué)科的任務(wù)，向人民交一份滿意的答卷。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院新聞辦公室.《中國(guó)的對(duì)外援助》白皮書[EB/OL].http://www.scio.gov.cn/zfbps/ndhf/2011/201104/t896983.htm.[2011-04-21].

[2]衛(wèi)生部國(guó)際合作司.加強(qiáng)實(shí)施新戰(zhàn)略,改革援助非洲醫(yī)療工作[J].西亞非洲,2003,5:15-18.

[3]高強(qiáng).在全國(guó)援外醫(yī)療隊(duì)派遣45周年紀(jì)念暨表彰大會(huì)上的講話[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s6774/200901/38875.htm.[2009-1-21].

[4]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1-5.

[5]World Health Organization,The World Bank.World report on disability[EB/OL].http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240685215_eng.pdf.[2011].

[6]衛(wèi)生部.綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3573/201105/51579.htm.[2011-5-3].

[7]World Health Organization.The global burden of disease:2004 update [EB/OL]. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf.[2008].