張喬亢 奇亢飛

河南省靈寶市第一人民醫(yī)院，河南 靈寶 472500

臍孔腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用

張喬亢 奇亢飛

河南省靈寶市第一人民醫(yī)院，河南 靈寶 472500

目的:探討臍孔腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎的可行性及療效。方法:經(jīng)臍孔腔鏡闌尾切除治療急性闌尾炎113例。結(jié)果:113例手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，療效滿意。結(jié)論:臍孔腔鏡闌尾切除術(shù)為治療闌尾炎的一種新術(shù)式，具有創(chuàng)傷極小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、美容效果極佳等特點(diǎn)。

臍孔腔鏡;闌尾切除術(shù);闌尾炎

常規(guī)的腔鏡闌尾切除術(shù)需在下腹部戳3個(gè)或4個(gè)孔進(jìn)行。我科于2003年3月創(chuàng)新性地開展了經(jīng)臍單孔腔鏡闌尾切除術(shù)，對(duì)常規(guī)的腔鏡操作系統(tǒng)進(jìn)行了重大技術(shù)革新，極大地減少了腹壁戳孔，且臍壁切孔隱蔽，達(dá)到最大程度地減少創(chuàng)傷和術(shù)后痛苦，以及真正意義上的美容效果，現(xiàn)將臍孔腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全組113例，男41例，女72例，男女比1∶1.76;年齡最小12歲，最大50歲，平均23歲;病程10～72h，24h以內(nèi)80例，24～48h 25例，48～72h 8例。

1.2 手術(shù)方法術(shù)臺(tái)右傾15°～30°，病人右側(cè)墊高15°～30°使成水平，扎膝帶固定雙膝，左髖側(cè)、左胸側(cè)、上側(cè)托固定。臍孔右側(cè)壁切孔1.2～1.5cm(視病人身高及腹壁厚度);縱形切開右腹直肌內(nèi)側(cè)緣部前后鞘及腹膜1.2～1.5cm，置入氣囊trocar，氣囊注水10ml，以封閉切孔避免漏氣;建立氣腹壓力達(dá)10～12mmHg;將病人頭低左傾30°～45°位，使小腸充分向左上腹移位，回盲部自然顯露;將抓持鉗置于光鏡操作鏡孔道內(nèi)，再一起置入trocar，觀察回盲部;牢固抓持闌尾尖段，退鉗于鏡端，再一起退于切孔部，抽出氣囊注水，緩慢將trocar與光鏡操作鏡和抓持鉗同時(shí)退出切孔外，于切孔內(nèi)即見闌尾尖段部，改用鼠齒鉗夾持闌尾，移除trocar、操作鏡及抓持鉗;緩慢向切孔外牽拉闌尾及系膜，顯露闌尾根部盲腸，橫斷系膜，近側(cè)雙重縫結(jié)扎;距根部0.5cm做荷包，切除闌尾，結(jié)扎殘端并包于荷包內(nèi)。檢查系膜側(cè)無(wú)出血，剪除荷包扎線，盲腸自然復(fù)位。重新置入氣囊trocar建立氣腹，置入操作鏡檢查回盲部有無(wú)出血或清理回盲部膿液膿苔后，取出操作鏡及氣囊trocar，切孔碘伏消毒，縫合腹膜、后前鞘，皮內(nèi)縫合臍孔皮膚。

2 結(jié)果

全組113例，無(wú)一例術(shù)后需止痛處理，術(shù)后12h病人即可下床適量活動(dòng)，腸功能恢復(fù)快，無(wú)一例腹腔內(nèi)出血、腸瘺、腸梗阻及腹腔殘余感染，術(shù)后3～4天出院，僅1例切孔腹壁出血，血腫形成，4例病人有輕度短時(shí)腹脹感，手術(shù)時(shí)間30min～2h，平均50min，中轉(zhuǎn)開腹闌尾切除9例;增加戳孔腔鏡原位闌尾切除11例。

3 討論

常規(guī)的腔鏡闌尾切除手術(shù)需在病人右下腹部戳3～4個(gè)孔，相對(duì)創(chuàng)傷較大，美容效果亦差。臍孔腔鏡闌尾切除手術(shù)是對(duì)常規(guī)腔鏡闌尾切除術(shù)重大技術(shù)改進(jìn)和深化，將原術(shù)式的3～4個(gè)孔減少到只有1個(gè)，最大限度地減輕了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后痛苦。由于此切孔位于臍孔內(nèi)右側(cè)壁，位置十分隱蔽，加之皮內(nèi)縫合無(wú)瘢痕表現(xiàn)，所以整個(gè)腹壁看不到手術(shù)痕跡，達(dá)到了創(chuàng)傷最小、痛苦最輕及真正意義的美容。

此術(shù)式與傳統(tǒng)開腹術(shù)式或三孔腔鏡術(shù)式在操作上最大不同點(diǎn)是將闌尾直接提出于臍孔外異位進(jìn)行。其能完成的解剖基礎(chǔ)從整體上講闌尾是完全游離的腹膜內(nèi)位器官，有相當(dāng)寬大的系膜，活動(dòng)度極大;闌尾的解剖位置距臍切孔位置較近;盲腸也是較游離的有一定的活動(dòng)度，當(dāng)病人左側(cè)斜位時(shí)，盲腸及闌尾在重力的作用下，有一定程度向臍部移動(dòng);加之盲腸及盲腸后組織有一定的組織延展性，在抓持力的作用下，就可將闌尾直接牽拉于臍孔外，使其臍孔腔鏡闌尾切除可行。

由于闌尾位置個(gè)體差異很大，真正很表淺的并不多，加之此術(shù)式僅有一個(gè)切孔、一把抓鉗操作鉗，且是從光鏡操作鏡孔道中穿過(guò)成一整體為0°，所以操作鉗的活動(dòng)范圍受到了極大影響，闌尾顯露困難。為了能最大程度地達(dá)到闌尾的自然顯露，術(shù)時(shí)的體位至關(guān)重要。氣腹建立后，使病人充分頭低左側(cè)位，甚至超過(guò)45°，充分利用小腸的游離性及重力下垂性，使盲腸前部小腸自然移位，多數(shù)闌尾得以自然顯露。即使無(wú)自然顯露者，由于小腸已有相當(dāng)移位，此時(shí)將操作鉗置于回盲部將回腸向頭、向左推移，也可較好地顯露闌尾。由于術(shù)中左傾頭低位角度大，故術(shù)時(shí)病人膝帶一定要結(jié)實(shí)并扎牢，左髖左胸側(cè)托一定要固定牢，以免病人體位變化發(fā)生側(cè)滑意外。

抓持到闌尾時(shí)不要急于拉出切孔外，要先了解闌尾的炎癥部位及程度、有無(wú)粘連、闌尾系膜的長(zhǎng)短，然后徐徐用力，拉于切孔內(nèi)，改用鼠齒鉗夾持闌尾后，也要用力均勻，切忌暴力，徐徐牽拉顯露至闌尾根部盲腸壁，整個(gè)處理闌尾及系膜要一次到位。由于臍孔狹小，闌尾又是外力拉出，有回縮性，所以在處理闌尾系膜、闌尾殘端及荷包包埋處理不能一次到位或?qū)⒕€結(jié)打斷，盲腸回縮會(huì)造成手術(shù)失敗。

此術(shù)式能否順利的關(guān)鍵是闌尾的顯露和闌尾系膜的游離性活動(dòng)度。闌尾系膜的游離性活動(dòng)度除闌尾及系膜本身的因素外，還與炎癥、粘連程度有極大關(guān)系，而炎癥、粘連程度與發(fā)病時(shí)間有很大關(guān)系，所以采用此術(shù)式病人要選擇發(fā)病時(shí)間短者，筆者的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)發(fā)病超過(guò)72h以上的急性闌尾炎切除的可能性明顯降低，時(shí)有中轉(zhuǎn)開腹。闌尾及系膜的游離性活動(dòng)度對(duì)于能否切除影響很大，如何了解闌尾的游離性活動(dòng)度哪?通過(guò)大量的臨床觀察和實(shí)踐表明，多數(shù)病人向左側(cè)臥位時(shí)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)的壓痛點(diǎn)明顯向臍孔移位，常能達(dá)臍旁2cm，此點(diǎn)稱之為周氏壓痛點(diǎn)［1］，這說(shuō)明闌尾的活動(dòng)度大，容易將闌尾拉出臍孔，完成切除，此壓痛點(diǎn)對(duì)此術(shù)式切除闌尾有明確的指導(dǎo)意義。所以，此術(shù)式成功的關(guān)鍵:①術(shù)前了解麥?zhǔn)蠅和袋c(diǎn)在左側(cè)位時(shí)向臍移動(dòng)性大小;②術(shù)中闌尾的有效顯露;③在處理闌尾時(shí)一次性到位的熟練操作。

由于此術(shù)式僅臍右側(cè)壁1個(gè)切孔，只1把抓持鉗穿過(guò)光鏡內(nèi)與光鏡呈0°，與3孔術(shù)式、4孔術(shù)式相比無(wú)論是顯露闌尾的容易性和分離粘連的能力，都遠(yuǎn)不及3孔術(shù)式、4孔術(shù)式，所以對(duì)此術(shù)式的要求更高，指征要求更嚴(yán)。筆者實(shí)踐中所掌握的適應(yīng)證是:①慢性闌尾炎;②亞急性闌尾炎;③不超過(guò)72h的急性闌尾炎，尤其周氏壓痛點(diǎn)陽(yáng)性者;④腔鏡腹腔探查附帶闌尾切除。其禁忌證有:①超過(guò)72h的急性闌尾炎;②闌尾炎性腫塊;③闌尾周圍膿腫;④急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎或有明顯全身感染癥狀者;⑤盲腸后位闌尾;⑥下腹部有手術(shù)史;⑦嚴(yán)重肝心肺功能障礙;⑧凝血功能障礙。

從本組中轉(zhuǎn)開腹的9例情況看，難點(diǎn)主要是闌尾的有效顯露，其原因有:①個(gè)別病人過(guò)于肥胖，小腸臃腫肥厚，闌尾單靠體位自然顯露困難，而抓持鉗為直頭無(wú)關(guān)節(jié)，顯露操作范圍受限，無(wú)法提到闌尾;②炎癥粘連重，范圍寬，呈團(tuán)塊，同樣受到操作器械操作范圍的限制，僅能分離闌尾淺面的粘連，而闌尾深及系膜的粘連難以分離;③闌尾系膜過(guò)于短小，闌尾的活動(dòng)度過(guò)小，或無(wú)系膜及腹膜外闌尾，無(wú)法將闌尾拉出切孔，后種情況是此術(shù)式不能完成的。

從臍孔腔鏡闌尾切除的實(shí)踐看，中轉(zhuǎn)開腹的指征有:①無(wú)法通過(guò)體位自然顯露同時(shí)抓持鉗亦無(wú)法顯露闌尾者;②粘連重、范圍寬，抓持鉗無(wú)法分離闌尾和系膜者;③闌尾系膜過(guò)于短小，無(wú)法將闌尾拉出者;④腹膜外闌尾(包括部分性和完全性);⑤嚴(yán)重壞疽或穿孔，牽拉闌尾可能斷離者。對(duì)于上述經(jīng)臍孔腔鏡不能完成的幾種情況?？稍谙赂共扛郊?～3個(gè)戳孔，增加操作支點(diǎn)，增大操作范圍和深度，達(dá)到闌尾的顯露和粘連的分離，繼續(xù)腔鏡原位手術(shù)，有相當(dāng)部分能完成闌尾切除。本組有11例就是這樣完成闌尾切除的，只是沒(méi)達(dá)到戳孔的最小化和美容效果的最大化。

為了更好地顯露闌尾，克服直頭抓持鉗的操作空間小、顯露范圍局限的缺陷，筆者又發(fā)明了活動(dòng)曲頭抓持鉗，使鉗頭能伸入到回腸末段下后方，使闌尾顯露更方便容易，以提高闌尾切除率。

此術(shù)式切孔最大僅1.5cm，將闌尾牽拉出切孔外操作必然污染切孔組織，有增加切孔感染之虞。在本組中，無(wú)一例發(fā)生切孔感染的情況。其做法是，手術(shù)結(jié)束前，反復(fù)用干凈紗布滿置于切孔內(nèi)，然后用碘伏紗布置于切孔內(nèi)2min，再用干凈紗布拭凈，預(yù)防切孔感染效果良好。

臍孔腔鏡闌尾切除術(shù)是對(duì)常規(guī)腔鏡操作系統(tǒng)做了重大改革的一種全新的闌尾切除方式，僅有一個(gè)臍內(nèi)戳孔，達(dá)到了最小創(chuàng)傷和痛苦，以及真正意義上的美容，受到廣大患者的接受，尤其是青年女性的青睞。對(duì)其他腹腔鏡手術(shù)減少戳孔、減少創(chuàng)傷、增加美容性很有借鑒意義。

R656.8

A

1007－8517(2012)15－0122－02

2012.09.07)