韓 鳴 崔素青 翟麗云

河南宏力醫(yī)院兒科，河南 長垣 453400

肺炎是兒童住院的常見疾病之一，特別是嬰幼兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，如氣管、支氣管狹窄，肺泡彈力差，血管豐富，易于充血等，還有一些先天會厭及肺發(fā)育不良、異物吸入、先天性腫瘤等多重因素，加之患兒免疫力低下，導致一些反復肺炎、慢性肺炎的難治性肺炎出現，以往因治療條件有限，常規(guī)治療以抗感染、解痙平喘化痰為主，療效往往欠佳，近年來，隨著我科的纖維支氣管鏡在臨床上的應用，對兒童難治性肺炎的診斷和治療，取得了可喜的療效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料 根據難治性肺炎診斷標準［1]：①符合 (實用兒科學，第7版)肺炎的臨床診斷標準;②病程3周以上且治療療效不佳或反復;③病程在1周以內但胸片或胸部CT顯示有實變或肺不張，經常規(guī)治療，癥狀、體征、胸片無明顯改善的。我科于2009年7月至2011年5月選取同期住院治療的難治性肺炎患兒98例，其中男56例，女42例，年齡1～6月29例，6月～1歲23例，1～3歲28例，3～7歲12例，7～12歲4例，～14歲2例，年齡及性別無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。將其中同意接受纖維支氣管檢查，并結合支氣管肺泡灌洗術的58例患兒為治療組，40例接受常規(guī)治療的患兒為對照組。

1.2 方法 治療組58例患兒在常規(guī)抗感染及解痙平喘化痰的基礎上給予纖維支氣管鏡檢查［3]，并結合支氣管肺泡灌洗術綜合治療，采用O1ympus BF3C-40或XP60型纖維支氣管鏡，所有患兒均在心電監(jiān)護、常規(guī)經皮血氧飽和度監(jiān)測、靜脈復合麻醉［5](異丙酚1～1.5mg/kg靜注) 下行纖維支氣管鏡檢查：鼻咽部導管吸氧，2%利多卡因聲門表面麻醉，機械通氣使用Y型管連接呼吸機，其中經鼻操作23例，氣管插管15例，單行纖維支氣管術10例，依次觀察病變部位和 (或)行支氣管肺泡灌洗術54例，灌洗液為37℃生理鹽水，在支氣管病變部位，以0.5～1ml/kg·次，灌洗時間一般在10分鐘以內，常灌洗3次，隨即通過負壓吸引收入滅菌痰液收集器，記錄總液量，并收集支氣管灌洗液 (BALF)，第1管送細菌學培養(yǎng)，第2、3管進行細胞學檢查，也可根據情況在灌洗后用毛刷清除局部肉芽和或膿苔，并注入抗生素。對照組給予抗生素、氧氣支持、化痰平喘及基礎病的綜合治療。治療10～14天觀察療效。

1.3 療效標準 ①顯效：咳嗽、咳痰、氣喘癥狀明顯好轉或恢復正常，體溫正常，肺部啰音明顯減少或消失，胸片示肺部陰影大部分或基本吸收，肺不張復張;②有效：咳嗽、咳痰、氣喘癥狀好轉，肺部啰音減少，體溫正常，胸片示肺部陰影有吸收;③無效：臨床癥狀、體征無變化或惡化，體溫正?；蚋哂谡?，胸片示肺部陰影無吸收或擴大。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鏡檢發(fā)現 58例均顯示存在支氣管內膜感染，如粘膜充血、水腫、分泌物多，灌洗后可見粘膜縱行皺褶慢性炎癥改變，其中單純支氣管內膜感染27例，氣管支氣管發(fā)育異常15例，會厭畸形5例，支氣管異物10例 (其中3例為花生、瓜子，轉入耳鼻喉科由硬質支氣管鏡取出)，左支氣管腫物1例 (轉入腫瘤科治療)。

2.2 灌洗液病原學診斷 54例收集的灌洗液細菌培養(yǎng)均呈陽性，以革蘭陰性菌居多，依次為肺炎克雷白桿菌17株，嗜麥芽假單胞菌、銅綠假單胞菌各7株，大腸埃希菌6株，肺炎鏈球菌5株，鮑曼不動桿菌、少動鞘氨醇單胞菌和金黃色球菌各3株。此外，白色念球菌、酵母菌、曲霉菌各1株。

2.3 治療組與對照組的療效對比 治療組顯效52例，有效6例，總有效率100%，對照組顯效24例，有效6例，無效10例，總有效率75%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，兩組總有效率差異比較P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

2.4 不良反應 全部患兒無呼吸抑制、低血壓、心律失常及死亡，但有18例患兒在纖維支氣管鏡檢查中，出現血氧飽和度降至95%以下，經退鏡至總氣道后緩解或退鏡后給予面罩吸氧后緩解，術后患兒無喉頭水腫及聲音嘶啞。

3 討論

小兒纖維支氣管鏡術［2]是近年來逐漸應用兒科臨床的一項技術，具有鏡體柔軟細小，能插入患兒氣管及段、亞段、部分亞段支氣管，對小兒呼吸道疑難病診治有獨特優(yōu)勢。

而兒童難治性肺炎病程遷延，病情危重，常規(guī)治療療效不佳。本組資料顯示難治性肺炎常見病因主要是感染，年齡多在3歲以下，由于嬰兒期呼吸系統(tǒng)防御功能不完善，免疫功能低下，以及吞咽不協(xié)調導致反復感染、反復吸入，同時反復住院治療，常規(guī)使用抗生素，易出現耐藥菌產生，往往治療效果不佳。喉氣管支氣管肺發(fā)育異常是難治性肺炎發(fā)病的第二大原因，本組資料發(fā)現支氣管發(fā)育異常20例，占34.4%，主要為會厭畸形、支氣管狹窄、支氣管會厭軟化，由于氣道發(fā)育不良，氣道不通暢，導致分泌物聚集，繼發(fā)感染而出現反復呼吸道癥狀。支氣管異物為第三大原因［3]，常見于年齡較大的兒童，較大異物，如花生、瓜子等，可通過硬質支氣管鏡取出，而對于位置較深的植物性殘渣或奶汁等，硬質支氣管鏡不能到達上葉或深部支氣管異物，可通過纖維支氣管鏡進行沖洗、清除肉芽、取異物等手段取得良好療效。本組資料還發(fā)現1例左側支氣管腫物患兒，因發(fā)現及時并轉入腫瘤科進一步治療。

難治性肺炎［6]由于合并支氣管內膜感染，加之支氣管分泌物增多，支氣管引流不暢，抗生素難以滲入肺組織及氣道分泌物中而達到有效濃度，本組資料通過應用纖維支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗治療54例，均取得良好療效。通過37℃生理鹽水灌洗，能稀釋炎性分泌物，快速吸引排除，減輕細菌毒素反應，與體溫相當的溫鹽水對局部氣道粘膜產生較小的刺激，能增強患兒咳嗽反射，解除局限性肺不張，改善通氣功能。另外肺炎治療成功的關鍵是肺部病原學診斷，傳統(tǒng)方法采用痰培養(yǎng)，但取材較困難，且易于污染，因此病原學檢查較困難，而纖維支氣管鏡肺泡灌洗液采樣范圍廣，可達遠端肺實質，可收集大范圍肺實質的肺泡表面液體進行培養(yǎng)，較痰液標本更能反映肺部病原學，目前被認為是肺炎病原學敏感和可靠的方法，并可在病變局部注入抗生素和稀釋痰液的藥物，使藥物在病變局部達到有效濃度，提高了臨床療效。

本治療組在纖維支氣管鏡及纖支鏡支氣管肺泡灌洗術診斷治療中，未出現明顯的不良反應，僅有18例在操作過程中出現血氧飽和度一過性降低，經對癥處理后均很快緩解，并無呼吸抑制、低血壓、心律失常、支氣管粘膜出血等發(fā)生，總之，對于臨床治療效果不佳，病程遷延及診斷不明的肺炎患兒，在有條件的情況下，應盡早進行纖維支氣管鏡的診斷及治療，因為研究證明，應用纖維支氣管鏡對于難治性肺炎患兒的診斷治療，是一種安全、有效的診療手段。

［1]胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學［M].北京;人民衛(wèi)生出版社，2002：1174-1185.

［2]陳志敏.纖維支氣管鏡在小兒喘息性疾病診治中的應用［J].臨床兒科雜志，2008，26(1)：5-8.

［3]劉璽誠.努力發(fā)展和推廣兒科支氣管鏡術［J].臨床兒科雜志，2009，27(1)：7-11.

［4]楊澤玉，魏文，劉文君，等.纖維支氣管鏡在小兒氣管支氣管異物診治中的應用［J].中國實用兒科雜志，2007，22(8)：631.

［5]錢娟，王茵，等.異丙酚復合靜脈麻醉用于兒童纖維支氣管鏡檢查臨床觀察［J].中國當代兒科雜志，2006，8(6)：511.

［6]陸敏，陸權，等.纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診治中的價值［J].臨床兒科雜志，2008，26(9)，811.