馮志勇

（江蘇省如東縣第四人民醫(yī)院，江蘇 如東 226400）

梅毒是由梅毒螺旋體(又稱蒼白螺旋體)所引起的一種慢性經(jīng)典的性傳播性疾病[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全球每年1200萬新發(fā)梅毒病例，主要分布在拉丁美洲、非洲、東南亞。我國(guó)1989—1998年，梅毒的發(fā)病增長(zhǎng)20倍，先天梅毒報(bào)告發(fā)病率平均增長(zhǎng)79.1%[2]。半個(gè)多世紀(jì)以來，青霉素一直是治療梅毒的首選藥物，目前國(guó)內(nèi)外很少有梅毒螺旋體對(duì)青霉素耐藥的報(bào)道。我科于2010年12月份發(fā)生1例早期梅毒患者用青霉素治療失敗，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，41歲，因“軀干”“四肢紅斑1周”于2010年12月到我院皮膚科就診?；颊?周前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)手掌、足底出現(xiàn)甲蓋樣大小的圓形脫屑性紅斑，數(shù)天后軀干、四肢有黃豆樣大至綠豆樣大小的玫瑰色斑疹，無明顯瘙癢，而來我院就診?；颊呒韧w健，發(fā)病前無特殊服藥史，否認(rèn)有非婚性性生活史。其丈夫3個(gè)月前因“生殖器出現(xiàn)潰瘍”曾在我院確診一期梅毒，給予美滿霉素規(guī)則治療（青霉素過敏）癥狀消退。當(dāng)時(shí)該患者無任何臨床，作RPR，TP-PA檢查均為陰性。因?yàn)槠洳辉敢馐褂们嗝顾刂委?，給予該患者阿奇霉素，加替沙星等口服。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科?？魄闆r：軀干，四肢見有泛發(fā)性分布的黃豆樣大小玫瑰色斑疹，雙側(cè)手掌腳底見有指甲樣大小圓形脫屑性紅斑，呈銅紅色，邊緣有高起的鱗屑，肛門周圍見有多發(fā)性扁平濕疣，表面覆有灰白色薄膜，陰唇后聯(lián)合見有1.5cm大小的潰瘍，軟骨樣硬度，無明顯壓痛，潰瘍表面有少量滲出物，雙側(cè)腹股可捫及數(shù)個(gè)1.5～2.5cm大小淋巴結(jié)，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，小便常規(guī)，大便常規(guī)，肝腎功能均正常。RPR（+），滴度1∶16，TP.PA（+），HIV－ ab （-），HPV—ab（-），取陰唇后聯(lián)合潰瘍表面滲出物于暗視野顯微鏡下檢查可見到大量梅毒螺旋體。腦脊液檢查無異常。診斷：一二期合并梅毒。治療經(jīng)過：給予該患者卞星青霉240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，每周1次，共3次。治療前3天給予醋酸潑尼松10mg，每日三次，預(yù)防吉海反應(yīng)。治療過程中，患者軀干，四肢掌趾及肛周皮疹逐漸消退，會(huì)陰部潰瘍愈合。療程結(jié)束后1個(gè)月左右，患者軀干四肢再次出現(xiàn)散在分布黃豆樣大小玫瑰色斑疹，手掌足底及肛周未出現(xiàn)特征性梅毒疹復(fù)查RPR（+），滴度1∶32，考慮為梅毒復(fù)發(fā)。再次給予卞星青霉素240U萬分兩側(cè)臀部肌注，每周1次，共5次。治療過程中，患者軀干四肢紅斑時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，并有新的皮疹出現(xiàn)。由于對(duì)治療效果不滿意，該患者又到上級(jí)醫(yī)院南通大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)一步檢查：RPR（+）滴度1∶32。給予青霉素80萬U肌內(nèi)注射，每日一次，共15d。本次治療效果仍不理想，鑒于該患者經(jīng)青霉素治療三個(gè)療程均未達(dá)到理想效果，我們改用美滿霉素重新治療，具體方法：美滿霉素0.1每日兩次口服，連服30d。治療期間定期復(fù)查肝腎功能，患者軀干四肢皮疹逐步消退，療程結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查RPR（+），滴度1∶4，并逐步下降。目前該患者仍在隨訪中。

2 討 論

自青霉素問世以來，因其對(duì)梅毒治療的療效顯著，而且使用方面，價(jià)格低廉，一直是梅毒治療的首選藥物，臨床上也很少有青霉素治療梅毒失敗的報(bào)道。國(guó)內(nèi)外制定的梅毒治療指南中，卞星青霉素240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，仍是治療早期梅霉首選方案[3]。

該患者從流行病學(xué)，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果來看，診斷為早期梅霉，依據(jù)充分。但是該患者經(jīng)過兩個(gè)療程的卞星青霉素治療和一個(gè)療程的青霉素治療，其軀干四肢部梅毒疹不能消退或短期內(nèi)消退后又再次出現(xiàn)新發(fā)皮疹。RPR滴持續(xù)不降或上升，經(jīng)美滿霉素治療后，該患者臨床表現(xiàn)消退，RPR滴后下降超過4倍。以上情況均提示該患者對(duì)青霉素的治療不敏感。目前國(guó)內(nèi)外有很多關(guān)于梅毒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物失敗的報(bào)道[3]。經(jīng)Lukehart等學(xué)者的研究[4]：其失敗發(fā)生的原因可能與梅毒螺旋體發(fā)生基因突變，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥菌株有關(guān)。該耐藥菌株在23rRNA基因上發(fā)生點(diǎn)突變，該位點(diǎn)是大環(huán)內(nèi)酯抗生素起作用的位點(diǎn)[5]。并且這種發(fā)生率正在不斷增加，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家已處于較高的水平。但是對(duì)于是否已經(jīng)產(chǎn)生耐青霉素的菌株，目前尚缺少這方面的報(bào)道。目前認(rèn)為導(dǎo)致青霉素治療梅毒失敗的因素有以下幾個(gè)方面：治療是否及時(shí)，療程是否規(guī)范，劑量是否充足，有無再次感染或合并神經(jīng)梅毒。從該患者確診后的治療情況看，上述因素均可排除，但是該患者在確診為梅毒的3個(gè)月前有服用阿奇霉素和加替沙星等抗生素的情況，且治療不規(guī)則，這種因素是否可能導(dǎo)致梅毒螺旋體的抗藥性增強(qiáng)或產(chǎn)生耐青霉素的菌株，值得我們?nèi)リP(guān)注。一旦產(chǎn)生對(duì)青霉素耐藥的梅度螺旋體菌株，將會(huì)給梅毒的治療帶來極大的挑戰(zhàn)。

綜上所述，凡是與早期梅毒患者有性接觸的伴侶，不論其有無臨床表現(xiàn)，不論其梅毒血清學(xué)檢查是否陽性，均應(yīng)使用青霉素作預(yù)防治療，如因某種原因不能使用青霉素的人群，應(yīng)選用有效的替代藥物進(jìn)行治療，并加強(qiáng)隨訪，確保療效。對(duì)發(fā)現(xiàn)的早期梅毒應(yīng)規(guī)范化治療，切忌濫用抗生素，防止梅毒螺旋體耐藥株的產(chǎn)生。

[1]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:513.

[2]李婧,陳祥生.阿奇霉毒治療早期梅毒及其耐藥進(jìn)展[J].國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志,2008,3(1):14-16.

[3]Centers for Disease Control and prevent(CDC),Azithromycin treatment failure in syphilis infections-san .francisco califormia 2002-2003[J].MMWR Morb,2004,53(9):197-198.

[4]Lukehart SA,Godornes C,Molini BJ,et al.Macrolide resistance in Treponema pallidum in the unite States and Ireland[J].N Engl Med,2004,35(2):154-158.

[5]Holmes KK.Azithromycin Versus penicillin G.benzathine for early.syphilis[J].N Engl J Med,2005,353(12):1291-1293.