李桂花 翟麗娟 徐 瑩 韓 葵

（中國人民解放軍第一八一醫(yī)院肝膽外科，廣西 桂林 541002）

重癥急性胰腺炎（severe acute panreatitis，SAP）臨床癥狀危重，病情兇險，病死率至今仍高達30%～50%，而多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）目前仍是SAP的主要死亡原因之一[1]。近年來，隨著對SAP研究的進展，連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）在治療SAP取得較好的療效，顯著改善了患者的預后[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年5月我科共收治重癥急性胰腺炎患者37例，男性28例，女性9例，年齡21～75歲，平均年齡52歲。

1.2 方法

設備使用Plasauto-IQ血濾系統(tǒng)行CBP，濾器為AN69膜，血泵維持血流量在200～300mL/min，置換液配方法為：生理鹽水2000mL，5%葡萄糖500mL，10%葡萄糖酸鈣10mL，25%硫酸鎂2mL，10%氯化鉀5mL混合加入31袋中；5%碳酸氫鈉125mL單獨泵入，防止沉淀，結(jié)合患者的具體情況適當調(diào)整電解質(zhì)成分。首次連續(xù)24h或48h治療，穩(wěn)定之后改為12h，共72h。

2 整體護理

2.1 心理護理

由于SAP患者起病急，發(fā)展塊，病情危重，疼痛劇烈，再加上入住重癥監(jiān)護病房，缺少親人的關懷，患者易出現(xiàn)焦慮，恐懼心理，因此在護理過程中，設特護，密切與患者接觸、溝通并耐心聽取患者的傾訴，采取心理疏導，每次操作向患者解釋目的，取得患者的信任，增強患者的信心，積極主動的配合治療，對于不配合治療的，或出現(xiàn)休克前期煩躁的患者，采取約束帶保護性約束。尤其對于CBP治療的患者，應提前與患者及家屬說明原因，告知治療的必要性，取得患者及家屬的支持配合。

2.2 病情監(jiān)測及護理

2.2.1 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測

SAP患者在行CBP之前由于病情危重，存在不同程度的內(nèi)環(huán)境紊亂，對行CBP治療的患者應采取每小時監(jiān)測血糖一次，如血糖過高，應靜脈泵入胰島素，并根據(jù)患者血糖值的高低調(diào)整泵入的數(shù)量，待患者血糖穩(wěn)定再逐漸減少血糖監(jiān)測的次數(shù)。4-6小時監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析1次，本組一例患者病情基本穩(wěn)定，后改CBP治療每天12h，因出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，導致死亡。

2.2.2 生命體征監(jiān)測

在CBP治療期間，必須密切觀察患者病情，每15～30min測定體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。①體溫監(jiān)測：體溫＞39℃持續(xù)高熱，采取積極治療，物理降溫及藥物治療同時應用；體溫過低，低于35℃，患者有或無寒戰(zhàn)，通過保暖、使用加熱管處理，本組5例出現(xiàn)低體溫都因為治療前高熱，置換液內(nèi)加入一定的液體，而沒有使用加熱管加熱，低體溫也與環(huán)境溫度過低，大量置換液的輸入、血液體外循環(huán)有關，和靜脈輸注液體也有一定的關系。②心率監(jiān)測：由于SAP易引起中毒性心肌炎，應重視保護心肌，防止心律失常以及心功能衰竭，尤其患者原有心血管基礎病的。③血氧飽和度監(jiān)測：在行CBP治療期間應4～6h查血氣1次，血氧飽和下降＜85%，血氣分析PCO2＞60，PO2＜50應盡早使用呼吸機輔助呼吸，本組37例患者中有8例患者使用呼吸機，通過精心的治療及護理，其中5例成功脫離呼吸機，3例死亡。④血壓監(jiān)測：本組患者14例患者出現(xiàn)不同程度的低血壓其中6例中途停止CBP治療，低血壓與患者緊張，應用鎮(zhèn)靜藥物、病情嚴重多臟器功能障礙有關，也與體外循環(huán)用血，脫水速度快導致有效循環(huán)血量減少有關，出現(xiàn)低血壓要及時通知醫(yī)師對患者進行評估，通過減慢脫水速度、補充膠體液，應用升壓藥來處理，低血壓不能糾正，要暫停脫水。

2.3 24h出入量監(jiān)測

SAP患者病情危重，涉及器官多，通過對出入量的準確記錄能正確反應臟器功能的好壞，尤其對行CBP治療患者，準確記錄患者進入的液體數(shù)量，每小時出的尿量及脫水量，通過CVP 的測量達到一個總體的平衡。

2.3 血管通路的護理

37例CBP治療的患者，全部行股靜脈穿刺置管。醫(yī)師一般選擇合適的血管置入單針雙腔導管，置導管時絕對遵守無菌操作技術(shù)，置入后觀察股靜脈穿刺周圍有無滲血，感染，穿刺點用透明敷貼，利于觀察，保持穿刺點清潔干燥，敷貼每日更換，發(fā)現(xiàn)穿刺點周圍有滲血，滲液及時更換，更換敷貼時要保持無菌，避免感染，靜脈在連接血路前應先檢查導管有無凝血，有凝血應將其抽出以防發(fā)生血栓，每次治療后應用10mL生理鹽水+1.25萬U肝素稀釋后封管，末端用肝素帽擰緊并用無菌輔料包扎固定好，盡量不用此導管輸液。

2.4 體外循環(huán)血路的護理

血透是一個體外循環(huán)的過程，不僅要固定各處的管路的接口，防止牽拉脫出，也要保持通路的暢通防止打折，扭曲，給患者翻身拍背應雙人協(xié)同，一人保護管路，一人操作?；颊咴陝硬话玻瑧眉s束帶保護性約束，防止拔掉導管。根據(jù)血壓，脈搏值調(diào)整血流速，必要時根據(jù)醫(yī)囑靜脈泵入血管活性藥物，定時（Q4H～Q6H）監(jiān)測出凝血時間，每日監(jiān)測動脈血氣分析和血液電解質(zhì)，尿素氮和肌酐的變化，根據(jù)病情及時調(diào)整血流量，抗凝劑量，以維持液體及電解質(zhì)平衡。應隨時注意觀察透析器血流的情況，血液與導管和透析膜的接觸可能觸發(fā)機體凝血系統(tǒng)，此過程容易導致體外凝血，堵塞透析器。而凝血的的確定可以根據(jù)肉眼觀察（血液顏色，狀態(tài)等）結(jié)合透析器顯示相關指標（如靜脈壓、跨膜壓增高等）的變化來確定[3]。

3 CBP治療過程中機器出現(xiàn)情況正確處理

3.1 壓力報警

如果是壓力回路報警，檢查管路是否受壓，扭曲，靜脈置管位置或患者翻身體位改變，導致血流不暢，排除故障后待回路壓力降到250mmHg以下，再按鍵重新啟動血泵，如果是動脈壓力報警，本組出現(xiàn)最多的是動脈壓力系統(tǒng)報警，動脈端報警的原因有動脈管道夾住或扭結(jié)，導管在靜脈內(nèi)位置偏移，患者身體移動，煩躁、吸痰、劇烈咳嗽時，動脈采血導管內(nèi)凝血，處理時應首先檢查血管通路，解除管路受壓扭曲狀態(tài)，解除報警。

3.2 空氣報警

檢查各種連接街頭銜接是否緊密，是否有漏氣，本組2例置換液袋更換時，未排除殘留空氣，少量空氣進入管路，1例連接加熱管時連接不緊密，1例是置換液內(nèi)有5%碳酸氫鈉，加熱管設置39℃，管路內(nèi)產(chǎn)生氣泡。處理：大量空氣進入管路可以按回血程序進行回血，然后將靜脈端與股靜脈端分離，連接生理鹽水預沖，排除管路濾器中的空氣，重新進入自檢程序；少量空氣進入管路，應按鍵停止血泵轉(zhuǎn)動，夾子或無齒血鉗夾住有空氣的管路兩端，用注射器抽出管路中空氣；因加熱產(chǎn)生的小小氣泡，也應用注射器抽出，降低加熱溫度，擰緊連接處，防止空氣進入。

3.3 跨膜壓報警

本組2例出現(xiàn)出現(xiàn)跨膜壓報警，經(jīng)增加血流速、減低置換液流速，減低患者的脫水量，抗凝劑量不能降低，仍然達360mmHg，給予更換配套管路，在CBP治療期間應每小時觀察并記錄血流量、跨膜壓、置換液速度、脫水量、警惕有無濾器阻塞征兆。

4 小 結(jié)

CBP用于治療重癥胰腺炎過程中經(jīng)過細心的護理，熟練的處置，給患者贏取生存的時間讓患者順利度過危險期。

[1]楊雪菲,王春友.對重癥急性胰腺炎的認識現(xiàn)況[J].中國綜合臨床,2005,21(1):95.

[2]文明波,姚紅兵.連續(xù)血液凈化治療在重癥急性胰腺炎中的應用[J].中華胰腺病雜志,2010,4(10):295-297.

[3]王云燕,劉曉莉,劉均敏.血液透析器出現(xiàn)凝血的原因分析和護理[J].解放軍護理雜志,2006,22(5):26-27.