吳紅記 潘 勤 張文君 劉鐵彪

（1 河北省保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 保定 071000；2 河北省安國(guó)市醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 安國(guó) 071000）

基底節(jié)區(qū)腦出血常見(jiàn)發(fā)病原因?yàn)楦哐獕翰?，發(fā)病后形成局部腦內(nèi)血腫。當(dāng)血腫破入腦室可致繼發(fā)性腦室出血引起腦血管痙攣而加重腦損害，臨床上需急診手術(shù)治療。將我科從2007年8月至2011年5月對(duì)30例基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)腦室額角破入腦室患者行經(jīng)外側(cè)裂入路基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫清除和溝通腦室引流腦脊液，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收治基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)腦室額角破入腦室患者30名。其中男性19例，女性11例，年齡42～71歲，平均56歲。發(fā)病到入院時(shí)間0.5～41h。

1.2 臨床表現(xiàn)

30名患者均因突發(fā)頭痛、嘔吐、偏癱、神志不清入院。入院時(shí)嗜睡4例、朦朧7例、淺昏迷9例、中度昏迷8例、深度昏迷2例，其中腦疝形成3例。既往有明確高血壓病史19例。

1.3 影像學(xué)檢查

30名患者術(shù)前均行頭顱CT平掃檢查，示基底節(jié)區(qū)腦出血均經(jīng)腦室額角破入腦室，腦內(nèi)血腫量約為30～80mL，并見(jiàn)腦室內(nèi)積血。

1.4 治療方法

30例 CT 示基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)腦室額角破入腦室患者均行經(jīng)外側(cè)裂入路基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫清除和溝通腦室引流腦脊液術(shù)。全麻成功后，患者均取經(jīng)翼點(diǎn)入路充分暴露外側(cè)裂，由外側(cè)裂額側(cè)分開(kāi)蛛網(wǎng)膜將側(cè)裂血管分向顳側(cè)，顯露島葉。切開(kāi)島葉皮質(zhì)約2cm探查進(jìn)入血腫腔，輕柔清除血腫，遇出血點(diǎn)予電凝止血。清除腦內(nèi)血腫后，據(jù)術(shù)前CT所示細(xì)心清除腦室破口處局部血腫，并可見(jiàn)腦室破口處有血性腦脊液流出。徹底止血后近腦室破口處血腫腔內(nèi)置引流管一根另口引出。3名腦疝患者同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié) 果

本組30例患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT見(jiàn)腦內(nèi)血腫清除徹底，腦室內(nèi)血腫大部清除，全腦室無(wú)擴(kuò)張。術(shù)后引流管持續(xù)有血性腦脊液引出，每日約100～350mL，術(shù)后3日拔除引流管。經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)后出院。術(shù)后3月隨訪，ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)日常生活6例；Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活10例；Ⅲ級(jí)需他人幫助，扶拐可行12例；長(zhǎng)期臥床患者2例。

3 討 論

基底節(jié)區(qū)腦出血常見(jiàn)發(fā)病原因?yàn)楦哐獕翰?，高血壓所致腦小血管硬化，在血壓波動(dòng)明顯時(shí)破裂出血。發(fā)病后形成局部血腫，既可產(chǎn)生占位效應(yīng)，直接破壞腦組織，又能造成血腫周邊腦組織的缺血和腦水腫使顱內(nèi)壓增加。當(dāng)血腫破入腦室時(shí)可致繼發(fā)性腦室出血引起腦血管痙攣而加重腦組織缺血損害，臨床上常需急診手術(shù)治療。

位于內(nèi)囊前肢的血腫極易破入腦室，其治療視血腫量及有無(wú)合并腦積水而定，對(duì)于基底節(jié)區(qū)血腫量＞30mL而不合并腦積水患者行血腫清除術(shù)，如腦疝還需去骨瓣減壓術(shù)；對(duì)局部血腫＞30mL且合并腦積水患者行血腫清除術(shù)，同時(shí)行腦室外引流術(shù)[1]。隨著手術(shù)技術(shù)提高和設(shè)備的改進(jìn)與創(chuàng)新，治療基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)方式得到了不斷更新，包括小骨窗開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等，取的了較好臨床效果[2]。但上述術(shù)式對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室患者均行腦內(nèi)血腫清除，未予早期引流腦脊液預(yù)防及治療腦血管痙攣。目前廣泛采用經(jīng)外側(cè)裂入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血有引流腦脊液作用，但腦室內(nèi)積血不能及時(shí)引出，不能有效治療腦室積血引起的腦血管痙攣[3]。當(dāng)前，腦室出血引起的腦血管痙攣術(shù)后主要依靠靜電尼莫地平治療，雖有一定效果，但增加了患者的長(zhǎng)時(shí)間輸液的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且不能及時(shí)引出血性腦脊液可使腦積水發(fā)生可能性增加[4]。本組基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)腦室額角破入腦室患者均行經(jīng)外側(cè)裂入路基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫清除和溝通腦室引流腦脊液，在早期便溝通腦室引流血性腦脊液減少腦血管痙攣發(fā)生，減輕腦缺血引起的腦組織的繼發(fā)性損害，取得了較好效果。另外，術(shù)后引流管持續(xù)有血性腦脊液引出，每日約100～350mL，能有效降低顱內(nèi)壓，可減少脫水藥用量。由于腦脊液含有大量神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)激素和神經(jīng)調(diào)質(zhì)，如神經(jīng)生長(zhǎng)因子等，具有促進(jìn)干細(xì)胞分化、抗凋亡、誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞成熟作用[5]，故腦脊液可經(jīng)側(cè)腦室進(jìn)入血腫腔對(duì)炎性液進(jìn)行稀釋、沖洗，減輕局部炎性反應(yīng)，還可對(duì)基底節(jié)區(qū)受損神經(jīng)組織起營(yíng)養(yǎng)作用。

總之，基底節(jié)區(qū)腦出血經(jīng)腦室額角破入腦室患者行經(jīng)外側(cè)裂入路基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫清除和溝通腦室引流腦脊液，清除腦內(nèi)血腫同時(shí)能有效引流血性腦脊液減輕腦血管痙攣，減輕腦缺血引起的腦組織的繼發(fā)性損害。腦脊液可早期對(duì)基底節(jié)區(qū)受損神經(jīng)組織起營(yíng)養(yǎng)作用，挽救受損瀕死神經(jīng)細(xì)胞，改善患者預(yù)后。由于本組樣本較小，有待進(jìn)一步大樣本對(duì)照研究。

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[ M]湖北：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：872-875.

[2]謝麗亞,劉振栓.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的顯微手術(shù)療效分析[J].中華顯微外科雜志,2009,32(2)：156-157.

[3]張萬(wàn)宏,付志新,李延翠,等.顯微鏡下小骨窗外側(cè)裂入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血43例[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,22(12)：4-6.

[4]張健莉.尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(2)：35-36.

[5]Hayashi K,Ohta S,Kawakami Y,et al.Activation of dendritic-like cells and neural stem/progenitor cells in injured spinal cord by GM-CSF[J].Neurosci Res,2009,64(1)：96-103.