段洪斌

（吉林省電力醫(yī)院外科，吉林 長(zhǎng)春 130022）

高血壓腦出血是又稱腦溢血，是中老年人的常見(jiàn)病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率等特點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)上急待解決的難題。致死和致殘的主要原因是，血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)的壓迫和出血對(duì)周圍腦及血管造成損害，進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理變化[1]。目前，治療高血壓腦出血有效方法是手術(shù)療法，可及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，減少或解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，改善局部血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦水腫和腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，降低病死率，提高生存質(zhì)量。筆者采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組107例均為2008年2月至2011年2月收治的患者，其中男性患者70例，女性患者37例；年齡40～74歲，平均年齡57歲，所有病例均有明顯高血壓病史，病史1.5～20年。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為2h～5d，其中＜7h29例，8～24h59例，＞24h19例。

1.2 臨床表現(xiàn)

①出血部位，基底節(jié)內(nèi)囊出血38例，外囊出血37例，丘腦出血24例，血腫破入腦室8例。②出血量，30～40mL 24例，40～50mL26例，50～60mL30例。60～80mL18例，80mL以上9例。③臨床表現(xiàn)，根據(jù)意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行病情分級(jí)，意識(shí)清楚Ⅰ級(jí)41例，嗜睡Ⅱ級(jí)39例，淺昏迷Ⅲ級(jí)11例，中昏迷不伴腦疝Ⅳa級(jí)10例，中昏迷伴腦疝Ⅳb級(jí)6例。入院時(shí)體溫≥38.5℃8例，呼吸不規(guī)則7例。④血壓，收縮壓≥226mmHg18例，≥188mmHg46例，≥150mmHg43例。

1.3 治療方法

1.3.1 穿刺點(diǎn)定位

根據(jù)CT圖像確定穿刺平面及穿刺點(diǎn)。腎形或紡錘形血腫，沿血腫最大層面的長(zhǎng)軸經(jīng)額入路，穿刺點(diǎn)即為長(zhǎng)軸的延長(zhǎng)線與前額頭皮的交點(diǎn)，類圓形或球形血腫，自最大層面的血腫中心經(jīng)顳入路，穿刺點(diǎn)用金屬標(biāo)記物標(biāo)記。

1.3.2 手術(shù)治療

患者入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)生命體征。頭皮穿刺點(diǎn)定位標(biāo)記，消毒鋪巾。穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)頭皮5mm，手動(dòng)骨鉆鉆顱，鉆針直徑5mm，腦膜穿刺針刺破硬膜，使用一次性顱腦外引流器（山東威海村松醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)），將直徑4mm的特制硅膠引流管在導(dǎo)引鋼針引導(dǎo)下沿穿刺方向準(zhǔn)確置入距離血腫壁0.5～1cm的血腫腔遠(yuǎn)端。穿刺成功后，縫合頭皮切口，固定引流管。用5ml注射器緩慢抽吸血腫，首次清除血腫1/2～3/5即可。并用生理鹽水等量置換沖洗血腫腔，接三通閥、引流瓶，包扎切口，結(jié)束手術(shù)。如血腫破入腦室，同時(shí)行側(cè)腦室置管外引流術(shù)。術(shù)后經(jīng)三通閥注入尿激酶2～5萬(wàn)U溶解液化殘余血腫，閉管2～4h后開(kāi)放引流，每日2～3次。引流瓶低位懸掛，與腦室相通者高于穿刺平面10～15cm。動(dòng)態(tài)觀察血腫變化，定期復(fù)查顱腦CT，待血腫引流放盡，拔除引流管。引流管拔除時(shí)間最短1d，最長(zhǎng)7d，平均4.5d。

1.3.3 術(shù)后觀察[2]

嚴(yán)密觀察患者生命體征的改變，每小時(shí)測(cè)量體溫、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔，抬高患者頭部，使頭、頸、胸在同一斜面以利于顱內(nèi)靜脈同流從而減輕腦水腫。于術(shù)后第二天對(duì)患肢按摩，為防止肺部感染，采取翻、拍、吸的方法，并按摩受壓部位，以防治褥瘡，鍛煉患者肢體，以促進(jìn)血液循。

2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

2.1.1 ADL分級(jí)

①ADL1：完全恢復(fù)日常生活能力；②ADL2：部分恢復(fù)或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；③ADL3：家庭生活需要人幫助，可拄拐行走；④ADL4：臥床，但意識(shí)清楚；⑤ADL5：植物生存狀態(tài)。

2.1.2 療效判定

①痊愈：跟蹤觀察3～6個(gè)月，ADL2以上。②好轉(zhuǎn)：意識(shí)清楚，血壓平穩(wěn)，留有不同程度的癱瘓和失語(yǔ)，血腫消失。③有效：血腫清除率＞60%，意識(shí)情況好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)，肌力升高1～2級(jí)。④無(wú)效：血腫清除率＜20%，血壓不穩(wěn)定，意識(shí)障礙，肌力和失語(yǔ)無(wú)變化。

2.2 結(jié)果

本組107例患者，跟蹤隨訪3～6個(gè)月，痊愈70例（占65.42%），好轉(zhuǎn)22例（占20.56%），有效9例（占8.41%），無(wú)效6例（5.61%）。全部患者均在7d內(nèi)拔除引流管，血腫初次清除率21.5%～57.8%，總清除率68.7%～95.6%，血腫在7d內(nèi)消失者占70%，其余病例14d內(nèi)消失。

3 討 論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率“四高”特點(diǎn)。近年來(lái)，發(fā)病年齡呈現(xiàn)低齡化，發(fā)病率明顯上升，內(nèi)科保守治療不能有效的減輕血腫對(duì)周圍組織的壓迫，易形成腦疝，后遺癥大，致死率高。而常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)多需在全麻下進(jìn)行，在清除血腫過(guò)程中易損傷腦部，侵襲性大，常會(huì)對(duì)腦組織造成醫(yī)源性損傷。自Back lund提出立體定向法清除高血壓腦出血以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此展開(kāi)了多種穿刺治療的研究，如鉆孔引流、錐顱碎吸、立體定向穿刺等，但這些方法都存在吸引壓力不易掌握、引流效果不理想、成本高等諸多問(wèn)題，不能廣泛應(yīng)用于臨床[4]。近年來(lái)開(kāi)發(fā)一種新的手術(shù)療法-微創(chuàng)技術(shù)，此法清除顱內(nèi)血腫，具有不開(kāi)顱、手術(shù)時(shí)間短、局麻、方法簡(jiǎn)便、安全可靠、對(duì)患者損傷輕微等優(yōu)點(diǎn)。高血壓腦出血手術(shù)的適應(yīng)癥為，腦葉、基底節(jié)出血大于30mL；丘腦、小腦出血大于10mL；腦室出血并伴有阻塞性腦積水，鑄型性腦室積血。禁忌證為，腦干功能衰竭，凝血機(jī)制障礙，有嚴(yán)重出血傾向者，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫，其他系統(tǒng)功能嚴(yán)重衰竭或各種疾病最終階段合并腦內(nèi)血腫者，不宜手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施可根據(jù)患者病情、身體狀況等因素綜合考慮，只要沒(méi)有絕對(duì)手術(shù)禁忌證，均可實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)[5]。通常，為解除血腫占位及其對(duì)周圍組織的壓迫，手術(shù)時(shí)間應(yīng)越早越好，但術(shù)后否繼續(xù)出血，這是影響手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵因素。從出血的病理生理方面講，6h后血腫周圍出現(xiàn)變性壞死，并且有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腦出血后7～24h易誘發(fā)凝血酶所致的腦水腫，基于以上因素，在病情穩(wěn)定前提下，現(xiàn)得到眾多學(xué)者的認(rèn)同的手術(shù)時(shí)間是6h左右，并最好不超過(guò)24h，如病情危急可在6h內(nèi)任意時(shí)刻手術(shù)。注意首次排出量不要太多，控制在1/3～1/2左右，因?yàn)檠[本身具有壓迫性止血作用，如果血腫排空過(guò)快或負(fù)壓過(guò)大，可使原出血?jiǎng)用}失去血塊依托而導(dǎo)致再次出血。抽吸動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢、負(fù)壓不要太大，同時(shí)控制血壓、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、保持呼吸道通暢、吸痰動(dòng)作輕柔，對(duì)防止再出血均有一定作用。

本文應(yīng)用定向軟通道技術(shù)-微創(chuàng)血腫穿刺液化引流術(shù)治療高血壓性腦出血，采用質(zhì)地柔軟、透明的引流管，損傷輕微，便于術(shù)后觀察引流情況，不切割神經(jīng)，密閉性好，無(wú)滲漏，不易出血，不易感染。在不開(kāi)顱的情況下對(duì)血腫進(jìn)行全方位的擊碎、沖刷、溶解、分離、引流，無(wú)死角，血腫清除徹底，能取得與開(kāi)顱手術(shù)同樣的治療效果。術(shù)后跟蹤觀察患者體征，及時(shí)按摩活動(dòng)患者肢體，保持病床干燥，從而提高生存質(zhì)量。綜上，采用微創(chuàng)術(shù)治療高血壓致腦出血，取得了較好的治療效果。

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[5]李斌,譚衛(wèi).微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血32例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(6):642-643.