胡國(guó)輝

吉林省榆樹市第二人民醫(yī)院，吉林 榆樹 130400

中晚期妊娠利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)1000例臨床觀察與分析。利凡諾羊膜腔內(nèi)注射能通過激發(fā)內(nèi)源性前列素釋放，以誘導(dǎo)宮縮，與自然分娩過程較為相似而達(dá)到引產(chǎn)目的。利凡諾本身又能強(qiáng)力殺菌，不易引起感染。我院2006年4月至2011年10月間采用利凡諾引產(chǎn)，共1000例，無一例子宮破裂及感染，收到較好臨床療效。

引產(chǎn)過程中，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，自羊膜腔內(nèi)注射藥物到分娩的三個(gè)過程處理遵照嚴(yán)格的無菌操作;每例穿刺數(shù)不超過三次，每人注射液利凡諾溶液100mg—130mg，引產(chǎn)時(shí)間最長(zhǎng)54'13″，最短8'07″，平均31'10″。臨床實(shí)踐證明，妊娠月份越大，子宮對(duì)藥物的敏感性越高，引產(chǎn)所需時(shí)間越短。引產(chǎn)成功989例，占98.9%(從羊膜腔內(nèi)穿刺注藥后72小時(shí)內(nèi)分娩為成功)。引產(chǎn)失敗者行二次用藥和或靜脈滴注催產(chǎn)素或鉗刮引產(chǎn)。

引產(chǎn)胎盤滯留11例，胎盤粘連2例，共1.3%，胎膜殘留占65%以上，臨床證明，孕20周以內(nèi)易發(fā)生胎膜及胎盤殘留。產(chǎn)后出血11例，占1.1%，發(fā)生原因主要是胎膜胎盤殘留和軟產(chǎn)道裂傷等，發(fā)生羊水栓塞3例，宮頸陰道璧裂傷4例，寒戰(zhàn)、發(fā)熱反應(yīng)9例。

1 一般資料與方法

1.1 引產(chǎn)對(duì)象

我院2006年4月至2011年10月間采用利凡諾引產(chǎn)共1000例引產(chǎn)中，孕16－20周396例，占39.6%，孕21－28周288例，占28%;孕29－36周213例，占21.3%;孕37周以上103例，占10.3%。

1.2 引產(chǎn)方法

除肝功能異常外，全部經(jīng)羊膜腔注射，藥物計(jì)量為利凡諾溶液100－130mg。

1.3 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①成功:一次用藥 (不輔助加藥)在72小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩者。

②失敗:需二次用藥或輔助其他藥物或方法而引產(chǎn)成功者。

2 效果與分析

臨床證明，藥物劑量與妊娠月份成反比，妊娠月份越大用藥劑量越小，而且效果越好，不良反應(yīng)小，否則即相反。說明妊娠月份越大，子宮對(duì)藥物的敏感性越高。

分析如下:

2.1 孕16～20周，共396例，羊膜腔注射利凡諾溶液130mg，改組引產(chǎn)時(shí)間最長(zhǎng)54'13″，最短8'07″，平均31'10″，一次引產(chǎn)成功389例，占98.23%。引產(chǎn)失敗7例，胎盤滯留10例，胎盤粘連1例。本組胎膜滯殘留最多達(dá)90%以上。為減少產(chǎn)后出血和感染，改組引產(chǎn)在胎盤娩出10小時(shí)后全部行清宮術(shù)。

2.2 孕21～28周，288例，利凡諾用量120mg，改組引產(chǎn)時(shí)間最長(zhǎng)50'09″，最短26'15″，平均38'12″。引產(chǎn)成功286例，占99.28%，該胎盤滯留1例，宮頸陰道裂傷1例，胎膜殘留相對(duì)少些，約占40%以上，本組患者清宮與否可根據(jù)子宮復(fù)舊情況，惡露色、量而定。

以上兩組部分患者在羊膜腔內(nèi)用藥后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，給予對(duì)癥處理，以下兩組利凡諾改為100mg，患者未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

2.3 孕29－36周，213例，該組引產(chǎn)時(shí)間最長(zhǎng)30'17″，最短14'29″，平均22'23″。改組引產(chǎn)成功211例，占99.06%，無胎盤滯留，胎膜剝離完整。本組發(fā)生宮頸裂傷2例，羊水栓塞2例，0分娩活嬰13例，占該組人數(shù)6.19%。

2.4 孕37周以上103例，引產(chǎn)時(shí)間最長(zhǎng)23'10″，最短8'07″，引產(chǎn)成功102例，占99%，該組胎盤粘連1例，胎膜剝離完整。發(fā)生宮頸裂傷1例，羊水栓塞1例。本組分娩活嬰較多37例，占該組人數(shù)的53.92%，其原因可能與引產(chǎn)時(shí)間短，胎兒吸收藥物量少有關(guān)。

3 引產(chǎn)補(bǔ)救方法

羊膜腔注射利凡諾溶液后72小時(shí)未分娩者為引產(chǎn)失敗。1000例引產(chǎn)中有11例引產(chǎn)失敗，孕16～20周7例，孕23周，26周，30周，37周各1例。其中5例妊娠小于18周，B超報(bào)告:胎死宮內(nèi)，均行鉗刮術(shù)，其余6例行二次利凡諾引產(chǎn)，4例34小時(shí)左右結(jié)束分娩，另兩例又行靜脈滴注催產(chǎn)素而引產(chǎn)成功。

4 引產(chǎn)中的副反應(yīng)，并發(fā)癥及討論

4.1 本組引產(chǎn)未發(fā)生藥物過敏反應(yīng)和術(shù)后感染，少數(shù)病人

出現(xiàn)惡心、嘔吐，給與對(duì)癥處理。

4.2 寒戰(zhàn)、發(fā)熱反應(yīng)

本次引產(chǎn)中有少數(shù)患者出現(xiàn)低熱，未作處理，分娩后恢復(fù)正常。有9例病人于子宮縮復(fù)后數(shù)小時(shí)，突感寒戰(zhàn)、高熱，給予氟美松10 mg肌注，15分鐘后逐漸恢復(fù)正常。發(fā)生高熱反應(yīng)原因，可能是利凡諾引起的化學(xué)炎性反應(yīng)，理由:①寒戰(zhàn)，發(fā)熱多發(fā)生在分娩前數(shù)小時(shí)宮縮較強(qiáng)時(shí)，持續(xù)時(shí)間短，未用抗菌素或其他藥物，當(dāng)胎兒娩出后體溫恢復(fù)正常。②嚴(yán)重的寒戰(zhàn)，發(fā)熱患者，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后明顯奏效，且有預(yù)防作用。

4.3 產(chǎn)后出血，胎膜胎盤殘留

產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量大于400ml者為產(chǎn)后出血，是引產(chǎn)主要并發(fā)癥。該次引產(chǎn)出血大于400ml以上者11例，其原因主要為胎膜胎盤殘留，宮縮乏力和軟產(chǎn)道裂傷。

4.3.1 胎盤滯留為胎兒娩出后30分鐘胎盤未娩出者，發(fā)生胎盤滯留11例，胎盤粘連2例，處理原則:出血不多者不予干預(yù)，使其自然娩出，若出血多者立即行人工剝離胎盤或鉗刮術(shù)。

4.3.2 該次引產(chǎn)胎膜殘留較多，占65%以上。實(shí)踐證明，妊娠月份大于20周者宮腔內(nèi)殘留胎膜大部分可自然排出，但須觀察病人子宮復(fù)舊和惡露色，量3～4天。小于20周者均于胎兒娩出10小時(shí)后行清宮術(shù) (出血多者立即進(jìn)行)，這樣既減少產(chǎn)后出血又避免了產(chǎn)后感染。

4.3.3 關(guān)于胎膜胎盤殘留原因，我認(rèn)為利凡諾對(duì)蛻膜，絨毛膜有損害作用，使其易脆易碎而殘留。在妊娠16周以前，羊膜和蛻膜腔未完全閉合，所以質(zhì)脆的蛻膜不易隨具有彈性的羊膜一起排出。故妊娠月份越小，胎盤胎膜殘留越多。其次人流、引產(chǎn)、多產(chǎn)等也是造成子宮內(nèi)膜損傷、胎盤粘連、胎膜殘留的原因。

4.4 宮頸陰道璧裂傷

本次引產(chǎn)發(fā)現(xiàn)4例宮頸陰道璧裂傷，2例因產(chǎn)后出血較多發(fā)現(xiàn)，2例于清宮時(shí)發(fā)現(xiàn)。裂傷部位位于子宮頸后壁陰道后穹窿部，分別分層修復(fù)后痊愈。

裂傷原因:利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)所致宮縮和生理性宮縮不同，其特點(diǎn)是子宮體部收縮較強(qiáng)而宮口擴(kuò)張相對(duì)緩慢，當(dāng)子宮內(nèi)容物在強(qiáng)烈的子宮體部收縮作用下，被迫擠到子宮下段，宮頸內(nèi)口以下，而外口尚未相應(yīng)擴(kuò)張，子宮內(nèi)移向?qū)m頸部，呈球狀擴(kuò)張，向陰道后穹窿部膨出，被過度伸長(zhǎng)的宮頸組織變薄，缺血，甚至壞死，這種薄弱區(qū)，再繼續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用下，即可發(fā)生破裂。

防治方法:于宮縮發(fā)動(dòng)后，密切觀察，對(duì)于宮縮強(qiáng)的產(chǎn)婦，如宮口不能相應(yīng)開張，易用杜冷丁、莨菪堿等藥物緩解宮縮，宮口擴(kuò)張后宜人宮破膜。胎兒胎盤娩出后，常規(guī)檢查宮頸、陰道璧、發(fā)現(xiàn)裂傷及時(shí)修補(bǔ)。

4.5 羊水栓塞

這次引產(chǎn)發(fā)生羊水栓塞3例，均在破膜后患者突然寒戰(zhàn)，呼吸困難，口唇及指趾尖紫紺，血壓變化不大，給予吸氧，氟美松10 mg，0.9%鹽水250ml靜點(diǎn)，患者在30分鐘后逐漸恢復(fù)正常。羊水栓塞發(fā)病急、病情重，故平時(shí)應(yīng)提高警惕，做好急救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)搶救，以免延誤病情。通過這次引產(chǎn)，我們充分認(rèn)識(shí)到利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)具有操作簡(jiǎn)便、時(shí)間短、成功率高、副作用小、并發(fā)癥少、安全等優(yōu)點(diǎn)，但此法對(duì)孕30周以上胎兒致死率不理想，如何提高晚期妊娠引產(chǎn)胎兒致死率有待于我們進(jìn)一步探討。