楊淑艷

吉林省鎮(zhèn)賚縣醫(yī)院，吉林 鎮(zhèn)賚 137300

脊髓損傷不僅可導(dǎo)致膀胱和排尿功能障礙，而且長期使用導(dǎo)尿管容易發(fā)生泌尿系感染，給患者造成很大的痛苦。對該類患者進行間斷導(dǎo)尿結(jié)合膀胱功能的訓(xùn)練，使其盡早形成反射性膀胱和恢復(fù)膀胱一定的功能，以減少泌尿系感染和結(jié)石，提高脊髓損傷患者的生活質(zhì)量。為促使患者盡早拔除尿管、建立良好排尿規(guī)律、減少各可能并發(fā)癥、降低治療費用，應(yīng)對脊髓損傷患者進行早期膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練?，F(xiàn)本文淺談我院2009年5月至2012年4月對21例脊髓損傷患者進行的膀胱康復(fù)訓(xùn)練如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男16例，女5例，年齡28～57歲，平均年齡41.3歲，其中頸段脊髓損傷11例;胸腰段脊髓損傷8例;脊髓圓錐及馬尾損傷1例，經(jīng)CT及MRI或手術(shù)探查證實脊髓損傷，手術(shù)治療19例，非手術(shù)治療2例。留置導(dǎo)管時間最長62天，最短15天。

1.2 訓(xùn)練方法

1.2.1 持續(xù)導(dǎo)尿患者采用間歇開放導(dǎo)尿 定時膀胱沖洗，定時定量飲水，夾閉尿管每2小時開放一次，逐漸延長到4小時開放一次，在夾閉導(dǎo)尿管期間根據(jù)病情訓(xùn)練病人臥位，坐位或站立位下的扣擊關(guān)鍵點或增加腹壓，以幫助排尿。開放尿管排尿時，讓患者做正常排尿動作。當(dāng)膀胱容量大于500ml幾天后拔出留置導(dǎo)尿管開始進行手法排尿法及間斷性清潔導(dǎo)尿法訓(xùn)練。

1.2.2 手法排尿期的訓(xùn)練 手法排尿的方法為:膀胱充盈后，單手由外向內(nèi)按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手?jǐn)偡拍毾?，另一手心放于其手背之上，朝著盆骨弓的方向用力向下、向里擠壓直至沒有尿排出，松手待幾分鐘，再重復(fù)3～5次，力求將尿液排盡，殘余尿小于100 ml。每次操作始終在患者視線內(nèi)，誘導(dǎo)患者建立排尿意識，并指導(dǎo)患者自我按摩體會膀胱收縮感，直至由患者完全自我按摩排尿。并教會患者深吸一口氣，然后屏住呼吸用力收縮腹部肌肉，配合排尿，直至排尿結(jié)束［1］。

1.2.3 反射性排尿的訓(xùn)練經(jīng)過以上步驟的訓(xùn)練，大部分患者可自行排尿，但它不受大腦支配，因此必須將排尿訓(xùn)練成一個條件反射，即在患者身體尋找一個能引起排尿的扳機點，利用皮膚－膀胱的反射作用，建立反射性膀胱。膀胱充盈后，輕叩患者下腹部、大腿內(nèi)側(cè)皮膚、陰莖體部或會陰部，以尋找引起排尿動作的部位，每次排尿動作須重復(fù)2～3次，力求將尿液排盡。

1.3 控制水份攝取及尿量 每小時飲水量100～150 ml是包括飲水及主食、湯類、水果各含水總量，此飲水量可因應(yīng)天氣熱、出汗多而需略為增加;維持每4小時理想尿量350～400ml，因為此容量易刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收縮。若尿量小于300ml不易誘尿自解，因不易引起膀胱壁逼尿肌的反射性收縮;膀胱總?cè)萘拷^對不可超過500ml，因膀胱過度膨脹會破壞膀胱壁的肌肉纖維與神經(jīng)組織，而太少的尿量無法充分稀釋膀胱內(nèi)的細菌與沉淀物，如此易造成尿路感染及尿路結(jié)石，所以每天的尿量最好有1500～2000 ml［2］。

1.4 誘尿方式 損傷部位在第二至第四脊髓者，需利用外加壓力協(xié)助排尿，其壓尿方式通常以雙疊掌直接在膀胱上朝恥骨方向拖壓，每次施壓時，速度宜緩且持久約30秒以上［3］。

1.5 針灸待患者病情相對穩(wěn)定后，即可開始進行針灸對癥，取三陰交、水道、曲骨、氣海、陰陵泉等穴位進行電針治療，必要時加用維生素B12等營養(yǎng)神經(jīng)的藥物穴位注射療法。

2 結(jié)果

在3周內(nèi)拔管者6例，26～55天拔管者15例。17例建立了反射性膀胱，可自主控制排尿，手法排尿者3例，伴有尿失禁者1例，需配合假性導(dǎo)尿。尿管留置時間縮短、尿路感染率降低。

3 討論

脊髓損傷排尿障礙是由于脊髓內(nèi)有關(guān)的排尿中樞或脊髓神經(jīng)通路受到損害，逼尿肌和尿道括約肌失去正常神經(jīng)控制而發(fā)生尿潴留［4］。利用留置尿管按膀胱容量進行排尿的方式，使膀胱規(guī)律性充盈與排空達到接近生理的狀態(tài)，可促進脊髓低位中樞與大腦間的聯(lián)系，這是截癱患者盡早建立反射性膀胱的基礎(chǔ)［5］。對膀胱進行適當(dāng)?shù)爻溆碳ぜ芭拍蛴?xùn)練，可維持保持近似生理狀態(tài)，促進功能恢復(fù);而且在治療過程中再予以輔助按摩、針灸、熱敷、按壓膀胱、穴位注射、搖高床頭、排尿動作訓(xùn)練等，可以在改善膀胱壁肌肉、神經(jīng)末梢代謝功能的同時也減少膀胱內(nèi)殘余尿液并防止尿液逆流［6］，可幫助患者早日建立規(guī)律性排尿習(xí)慣。手法排尿可使患者早日拔除尿管，其按摩、按壓訓(xùn)練可促使反射性膀胱的早期形成，并且降低了泌尿系感染的發(fā)生率，減輕患者的心理負擔(dān)，增強患者的信心。

［1］李靜，李巖，宋偉貞，外傷性高位截癱病人并發(fā)癥康復(fù)［J］中國實用護理雜志，2005，21(1):28

［2］黃崇平，脊髓損傷患者膀胱功能訓(xùn)練的效果觀察［J］護理與康復(fù)，2009，8(3):226

［3］邢曉紅，杜瑩，常淑娟.膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的療效觀察.［J］中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，11(28):773－775.

［4］梅迎雪，閆樹英，馬湘等，脊柱脊髓損傷伴膀胱功能障礙的綜合訓(xùn)練及康復(fù)護理［J］護士進修雜志，2009，24920):1852－1853

［5］鄭紅云，趙超男，夏艷萍等，脊髓損傷后導(dǎo)尿管留置時間對膀胱功能的影響［J］中國脊柱脊髓雜志，2006，6:433－434

［6］葉靜，張凌，脊髓損傷患者膀胱功能訓(xùn)練和心理康復(fù)護理［J］中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，29:55－56