急性膽源性胰腺炎臨床治療38例

李新峰 龐軍玲

新鄉(xiāng)新華醫(yī)院外科，河南 新鄉(xiāng) 453000

急性膽源性胰腺炎是常見(jiàn)急腹癥，其特殊性在于發(fā)病原因?yàn)槟懙兰膊∷?，病情?fù)雜且變化多端，隨著膽石癥發(fā)病率的增高而呈上升趨勢(shì)，何時(shí)解決膽道問(wèn)題，怎樣解決膽道問(wèn)題，成為臨床工作中爭(zhēng)論的一個(gè)焦點(diǎn)［1，2］。早期診斷、早期治療及采取合理的治療方式是提高治愈率、減少并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。我院自2006年1月至2012年1月共收治AGP 38例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例中，男22例，女16例，年齡21～77歲，平均52歲。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組1996年提出的急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中輕癥型25例，重癥型13例，所有病人均有右上腹疼痛，上腹壓痛及反跳痛，血淀粉酶或尿淀粉酶增高，其中既往有膽石癥病史13例。

1.2 治療方法 本組38例中，其中輕癥胰腺炎25例，重癥胰腺炎13例。非手術(shù)治療23例，急診或延期手術(shù)治療15例，非手術(shù)治療方法主要包括:禁食、胃腸減壓、制酸、抑制胰腺分泌、大劑量廣譜抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等。手術(shù)治療包括膽囊切除術(shù)，膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)，胰腺被膜切開(kāi)減壓聯(lián)合病灶清除術(shù)，小腹腔引流術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

2 結(jié)果

輕癥胰腺炎25例中，均先行非手術(shù)治療，其中9例延期手術(shù)治療，均治愈。重癥胰腺炎13例中，非手術(shù)治療7例，治愈5例，死亡2例。術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺1例，胰瘺2例。死亡者均死于嚴(yán)重感染性休克、多器官功能衰竭。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是因膽道疾病引起的胰腺炎，是臨床上常見(jiàn)的急腹癥之一，病情變化快，病死率較高。近年來(lái)，其發(fā)病率在不斷增加，有報(bào)道膽源性胰腺炎約占急性胰腺炎病因的60.8%左右［4］。急性膽源性胰腺炎的治療既要遵循胰腺炎的現(xiàn)代治療原則，又要兼顧膽管疾患的處理，否則很難達(dá)到治愈的目的，且有較高的復(fù)發(fā)率。針對(duì)部分輕型患者，采取非手術(shù)治療為主的綜合性治療，非手術(shù)治療作為一種基礎(chǔ)的治療手段，我們認(rèn)為應(yīng)貫穿于整個(gè)病程。非手術(shù)治療包括禁食補(bǔ)液、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、解痙止痛、抗感染、改善循環(huán)、善養(yǎng)支持、重要器官功能的監(jiān)護(hù)與支持等處理。大部分患者經(jīng)治療后緩解。但如在短期非手術(shù)治療無(wú)效者應(yīng)急診手術(shù)。因即使非手術(shù)治療有效者，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有72%～86%的患者，首次發(fā)作緩解后再次復(fù)發(fā)，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為21% ～61%，因此，AGP患者在炎癥得到有效控制和一般情況有明顯改善后于第一次住院結(jié)束期間手術(shù)處理膽道疾病［5］。重癥AGP伴有梗阻者，當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)急診手術(shù):①腹痛，腹脹劇烈，彌漫性腹膜炎，保守治療無(wú)減輕者;②全身中毒癥狀重，出現(xiàn)休克;③明確為出血壞死性胰腺炎并伴有劇烈的膽絞痛發(fā)作。雖然急診手術(shù)具有較大風(fēng)險(xiǎn)，但它能去除病因，消除炎癥解除梗阻，仍是積極有效的方法，不失為挽救生命的一個(gè)重要措施。非梗阻型AGP患者，無(wú)論輕癥、重癥，早期均為非手術(shù)治療，待急性胰腺炎控制后，擇期手術(shù)治療膽石癥，以防急性胰腺炎復(fù)發(fā)［6］。對(duì)于非梗阻性AGP，早期手術(shù)不可能徹底消除胰腺壞死組織，減少術(shù)后并發(fā)癥。反而加重全身侵襲，使循環(huán)系統(tǒng)代射紊亂，進(jìn)一步惡化，增加感染機(jī)會(huì)，不利于提高治愈率。20世紀(jì)90年代中期以后，隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡和影像技術(shù)的迅速發(fā)展，膽道結(jié)石的處理原則均發(fā)生了較大的變化，如多數(shù)病人可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)或和內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)處理膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，均取得了較好的效果。但應(yīng)在非手術(shù)方法控制膽道和胰腺炎癥后，限期用微創(chuàng)外科技術(shù)處理膽道結(jié)石。而腹腔鏡處理膽道結(jié)石的最佳時(shí)間是輕型AGP患者需1周左右，而重型AGP患者需3～4周。綜上所述，對(duì)于AGP患者的治療，其根本手段是外科手術(shù)，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體病情及隨時(shí)發(fā)生的病情變化而做出合理的選擇，在手術(shù)方式上應(yīng)視具體情況而定。另外，加強(qiáng)術(shù)前非手術(shù)治療的綜合措施至關(guān)重要，能有效地控制胰腺分泌，改善生理功能紊亂，保護(hù)重要臟器的功能，可為延期手術(shù)的成功奠定基礎(chǔ)。

［1］侯健，姚成漢.急性膽源性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的探討［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，27(3):459－460

［2］王結(jié)實(shí)，蔡麗偉，郜波，等.急性膽源性胰腺炎89例治療體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(11):1752－1753.

［3］梁鴻發(fā).膽源性急性胰腺炎的治療體會(huì)［J］.腹部外科，2007，20(2):104.

［4］趙玉沛.膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則的探討［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8(2):95－96.?

［5］朱強(qiáng)華，姚昌宏，高志光，等.急性結(jié)石性膽源性胰腺炎，治療方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的探討［J］.肝膽胰外科雜志，2006，18(4):249.

［6］葉昆連，程文元，戴振華.急性膽源性胰腺炎外科治療46例分析［J］.肝膽胰外科雜志，2006，18(4):244.