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      針?biāo)幫囗氷P(guān)系臨證驗(yàn)案

      2012-01-25 17:22:20
      關(guān)鍵詞:針?biāo)?/a>本例針灸

      韓 彬

      (中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院,北京 100700)

      針灸與中藥的作用性質(zhì)和作用環(huán)節(jié)存在較大差異,但其最終的臨床效果卻可能完全相同或高度相似。例如,艾灸百會(huì)穴可以起到益氣升提的作用,而補(bǔ)中益氣湯也被認(rèn)為具有相似的臨床功效。雖然現(xiàn)在還不完全了解二者在實(shí)現(xiàn)這一療效過程中的機(jī)制,但其機(jī)制不同卻是顯而易見的。在臨床實(shí)踐中,有時(shí)需要利用針灸和中藥功效相同而其內(nèi)在機(jī)制有所差異的現(xiàn)象,同時(shí)運(yùn)用針灸和中藥療法以達(dá)到相同的治療目的,此時(shí)針灸和中藥的關(guān)系可稱為同效相須關(guān)系[1]。針?biāo)幫囗毜闹委?,一般多用于以下情況:一是單獨(dú)針灸或中藥治療其功效有所不及,須同時(shí)使用針?biāo)幉⒂玫姆绞剑枚吖π嗨苹蛘呦嗤瑏砑訌?qiáng)功效達(dá)到治療目的;二是通過簡單的增加藥物劑量或增加針灸的刺激量已經(jīng)不能獲得相應(yīng)療效的場合。筆者在臨床實(shí)踐中,以上述治療思想為指導(dǎo)治療多種病例,獲得較好效果,以下列舉4個(gè)病例加以闡述。

      1 針?biāo)幉⒂脺匮a(bǔ)脾腎治療泄瀉

      案1:埃瑞克,男,46歲,2011年5月19日初診。主訴慢性腹瀉、反復(fù)發(fā)作膿血便25年?;颊咦?5年前開始出現(xiàn)腹瀉、腹痛,漸致下痢膿血、畏寒、手足不溫,在法國醫(yī)院診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。西藥治療效果不顯,病情漸進(jìn)性加重。嚴(yán)重時(shí)每日排便20次以上,便中可見大量黏液膿血。5年前患者到中國上海、北京等地工作學(xué)習(xí),用中醫(yī)中藥治療頑疾。諸醫(yī)皆診斷為脾腎陽虛,應(yīng)用的方劑為多為四神丸、參苓白術(shù)散、金匱腎氣丸類。服藥略有療效,便次有所減少,繼續(xù)服用則療效減弱??滔掳Y:腹瀉每日10次以上,便中夾有黏液膿血,臍周臍下冷痛,腹部喜溫喜按,畏寒,多著衣被,手足不溫,腰膝冷痛,陽痿,陰部濕冷。舌淡胖、脈沉細(xì)弱,診斷為泄瀉(潰瘍性結(jié)腸炎),辨證屬脾腎陽虛證。治療以四神丸合參苓白術(shù)散加減以溫補(bǔ)脾腎:制附子9g,補(bǔ)骨脂10g,吳茱萸 5g,肉豆蔻 5g,五味子 5g,生曬參 5g,茯苓12g,白術(shù) 10g,芡實(shí) 10g,山藥 20g,蓮子 10g,木香5g,砂仁5g,珍珠粉0.9g(沖服),5劑水煎服,每日1劑。二診:服上劑后便次減少至每日7~8次,腹痛腹冷癥狀減輕,微覺口干咽痛,口渴欲飲??紤]為溫補(bǔ)之藥助陽,效不更方,原方附子加至12g,再入5劑。三診:服后便次減至每日3~5次,但口干咽痛癥狀加重,煩躁,舌紅。附子減至5g,吳茱萸減至3g,再入5劑。同時(shí)加入針灸治療,艾條溫和灸法灸神闕穴,溫針灸腎俞(雙)、關(guān)元、天樞(雙)、命門、足三里(雙),每周3次,10次為1個(gè)療程。四診:按上述治療方案治療1個(gè)月后,便次減至每日1~2次,膿血便消失,且口干咽燥、舌紅心煩等癥未見。停止湯藥、針灸治療,囑其繼續(xù)每日分3次服用珍珠粉0.9g(沖服)及參苓白術(shù)丸1個(gè)月鞏固療效。1年后隨訪諸癥平穩(wěn),體力恢復(fù),體重增加5kg。

      按:張介賓謂:“泄瀉之本,無不由脾胃?!庇衷?“腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰……陰氣盛極之時(shí),則令人洞泄不止也”[2],提示腹瀉的發(fā)生與脾腎密切相關(guān)。本例患者本于脾腎陽虛、統(tǒng)攝失職、通調(diào)失暢而致,治宜溫補(bǔ)脾腎,助陽益氣??急纠颊叩牟∈?,前醫(yī)辨證無誤,論治亦合于法度,其不效或不能持久有效者,皆在于方中溫補(bǔ)之藥的運(yùn)用不得法。用量小藥味少則力有不逮,用量大藥味繁復(fù)則助陽生火而耗傷陰津。而針灸作為一種傳統(tǒng)的外治法治療脾虛泄瀉療效確切,如針灸天樞穴提高腸道局部免疫,可以有效保護(hù)腸道黏膜的完整性,對治療脾虛導(dǎo)致的泄瀉具有重要意義[3]。但臨床觀察亦表明,針灸治療的即時(shí)療效好而其療效難以持續(xù)。本例以灸神闕穴、命門、腎俞等以助腎陽,針灸關(guān)元、天樞、足三里等穴既溫補(bǔ)脾陽又健運(yùn)脾胃之氣。藥物得針灸之功則氣味可以彰顯,針灸得藥物之力則效能可以流轉(zhuǎn)。因針灸的應(yīng)用減少了藥物的用量,而又因藥物的存在延長了針灸的作用,針?biāo)幉⒂?,功效合一,二者相得益彰?/p>

      2 針?biāo)幉⒂米剃幥鍩嶂委熁ゼ霸陆?jīng)后期

      案2:張某,女,35歲,2011年 3月 1日初診。主訴滑胎2年、流產(chǎn)后月經(jīng)后期6個(gè)月。月經(jīng)初潮11歲,月經(jīng)周期 28d~30d,經(jīng)期 3d~5d,經(jīng)量適中有血塊,末次月經(jīng)2011年2月初。結(jié)婚4年,2次孕8~9周時(shí)自然流產(chǎn),2010年8月孕9周時(shí)第3次流產(chǎn),流產(chǎn)后月經(jīng)周期45d~50d,帶經(jīng)期 2d~3d。在北京某醫(yī)院檢查診斷為黃體功能不全。本次因習(xí)慣性流產(chǎn)、月經(jīng)后期而來就診??滔掳Y:月經(jīng)后期、量少,色鮮紅,潮熱盜汗,手足心熱,口渴喜冷飲,心煩,失眠多夢,顴紅消瘦,時(shí)有胃痛,嘈雜反酸,小便黃赤,大便秘結(jié)。脈細(xì)澀、舌紅少津苔少,診斷為滑胎(習(xí)慣性流產(chǎn))、月經(jīng)后期,辨證屬腎陰不足。因病人久服中藥不效,加之脾胃素弱,所以拒絕服用中藥而選擇針灸治療。針刺以滋腎養(yǎng)陰、和血清熱為主。穴位處方:太溪(雙)、志室(雙)、復(fù)溜(雙)、歸來(雙)、三陰交(雙)、血海(雙)、次髎(雙),針用瀉法,留針20min,每周3次,10次為1個(gè)療程。二診:針刺6次后患者自覺癥狀好轉(zhuǎn),月經(jīng)應(yīng)時(shí)而至,經(jīng)量尚少。繼續(xù)針刺治療方案如前。三診:針刺10次后多癥狀好轉(zhuǎn),胃痛反酸等癥狀消失,惟覺五心煩熱癥狀減而未愈,偶發(fā)盜汗。針刺治療方案同前,同時(shí)配合中藥湯以加強(qiáng)療效,方以清骨滋腎湯[2]加減劑:地骨皮 20g,牡丹皮 10g,麥冬 10g,玄參 15g,沙參15g,炒白術(shù) 15g,炙五味子 6g,石斛 10g,青蒿 6g,鱉甲15g,5劑,每日1劑,水煎服。四診:共計(jì)服藥10劑,針刺20次后諸癥消失,月經(jīng)按時(shí)而來,周期正常,建議停止治療待孕。在針?biāo)幉⒂谜{(diào)理之后,患者于2011年6月末停經(jīng),經(jīng)化驗(yàn)證實(shí)受孕。2011年11月電話隨訪,患者孕期5個(gè)月,孕檢胎兒發(fā)育正常。

      按:中醫(yī)認(rèn)為本病多與稟賦不足、體質(zhì)虛弱或勞傷太過,或飲食失養(yǎng)、情志所傷有關(guān)。腎為先天之本,主藏精、主生殖,直接為胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ),同時(shí)腎主系胞,與任脈交會(huì)于“關(guān)元”,與沖脈下行者相并而行,超過沖任二脈與胞宮間接相連。由于屢次墮胎傷腎更甚,腎陰不足使經(jīng)血虧少、沖任血虛、胞脈失養(yǎng)而致滑胎。正如《傅青主女科》所言:“婦人有骨蒸夜熱,遍體火焦,口干舌燥,咳嗽吐沬,難于生子者,人以為陰虛火動(dòng)也,誰知是骨髓內(nèi)熱乎,夫寒陰之地,固不生物,而干旱之田,豈能長養(yǎng)?[4]”本例患者因久服中藥不效,故只能先給予針刺,選太溪、志室、復(fù)溜、三陰交、血海等滋補(bǔ)陰血、清瀉虛熱的穴位治療。癥狀減輕說明針刺穴位處方方證契合,疾病未愈說明針刺效力有所不及。清骨滋腎湯原方[4]地骨皮用至30g以上方可,同時(shí)按照原方說明,需“連服三十劑而骨熱解,再服六十劑自受孕”。本例針刺合用清骨滋腎湯加減方,針刺及藥物滋陰瀉火之力相合,功效相得益彰,減少了藥物用量的同時(shí),縮短了總的服藥時(shí)間,說明針灸和中藥在功效相同或相近時(shí),其臨床療效可以呈現(xiàn)疊加的趨勢。

      3 針?biāo)幉⒂谜{(diào)和陰陽,鎮(zhèn)靜安神治療驚悸

      案3:周某,女,71歲,2011年11月14日初診。主訴心悸、易驚3個(gè)月。現(xiàn)病史:患者平素體虛,思慮重重,善驚易恐,心膽虛怯。自親人去世后,思慮過重,每每難以入眠。漸至心悸不安,易驚恐,每遇突發(fā)聲音或意外事件則心率加快,甚至突然暈厥、癱倒在地??謶趾诎担邥r(shí)亦不能關(guān)燈。在其他醫(yī)院診斷為心臟神經(jīng)官能癥、焦慮癥等。服用中西藥無效,轉(zhuǎn)來本院以期以針灸治療??滔掳Y:驚恐不安,受驚則全身顫動(dòng),甚則癱倒汗出、反應(yīng)略顯遲鈍,緊張面容,時(shí)時(shí)頭痛,神疲體倦、頭暈,心悸失眠健忘,腰膝酸軟。脈沉細(xì)弱無結(jié)代、舌淡苔白膩,診斷為驚悸(陰陽失和、心腎不交),治宜調(diào)和陰陽、鎮(zhèn)靜安神。針刺穴位處方:勞宮、神門、太溪、涌泉、關(guān)元、命門、百會(huì)、水溝,針用平補(bǔ)平瀉法,每周2或3次,10次為1個(gè)療程。二診:針刺治療10次后,驚悸、失眠等有所好轉(zhuǎn),但仍感虛弱膽怯,每每驚恐??紤]只用針刺治療其效力不足,故配合中藥治療,處以桂枝加龍骨牡蠣湯加減:生龍骨30g(先煎),生牡蠣30g(先煎),桂枝 12g,白芍15g,炙甘草 10g,大棗6g,遠(yuǎn)志 10g,石菖蒲 12g,郁金 10g,合歡皮 10g,5劑,每日1劑,囑另加生姜5g水煎服。三診:上述針灸治療20次服藥15劑后,恰逢春節(jié)煙花爆竹之聲徹夜不停,雖時(shí)時(shí)驚悸,不勝其擾,但癥狀已經(jīng)可控,受驚嚇后已不至于癱軟暈倒。效不更方,按照上述治療方案繼續(xù)。四診:元宵節(jié)后來診,自訴癥狀消失,睡眠好轉(zhuǎn)。雖節(jié)日煙花爆竹之聲未停,但身心未受任何影響,惟仍感心悸乏力。囑服人參歸脾丸善后。

      按:驚悸病名源自《內(nèi)經(jīng)》,系統(tǒng)論述驚悸病辨證施治,出自《金匱要略》:“驚悸、吐衄下血胸滿瘀血病脈證治?!薄夺t(yī)學(xué)正傳》曰:“怔忡者,心中惕惕然動(dòng)搖而不得安靜,無時(shí)而作者是也;驚悸者,驀然而跳躍驚動(dòng),而有欲厥之狀,有時(shí)而作者是也。[5]”后世總結(jié)驚悸病因病機(jī),認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí),其本為陰陽虧損、氣血不足,標(biāo)為氣滯、血瘀、痰濁、水飲等。本例患者平素思慮驚恐,日久導(dǎo)致心腎陰陽失調(diào),神不守舍,則驚恐不安之狀更甚;陽不入陰則失眠,腎不足則腰膝酸軟。腦為髓之海,髓腦不充而健忘,舌淡苔薄白、脈細(xì)弱乃氣血不足之象。《素問·生氣通天論》指出:“陰平陽秘,精神乃治?!惫视脛趯m、神門、太溪、涌泉交通心腎,命門、關(guān)元調(diào)理任督以安陰陽,百會(huì)、水溝以鎮(zhèn)靜安神。針雖有效,但終因患病日久、積重難返,故配合桂枝加龍骨牡蠣湯加減以調(diào)和陰陽、潛鎮(zhèn)攝納、交通心腎。桂枝加龍骨牡蠣湯系桂枝湯原方加龍骨牡蠣組成,方中桂枝配白芍,桂枝辛甘化陽,白芍酸甘化陰,二藥相合有陰陽合化之用,故該類方劑或治表或治里,治療機(jī)理均為調(diào)和營衛(wèi)、燮理陰陽。本方用龍、牡也是取其重鎮(zhèn)攝納之功,以冀取得潛陽入陰之效,可收攝浮陽,主精神不寧,正氣浮越。本例以針?biāo)幉⒂弥委煟標(biāo)幉⒂?,功效合一,二者相得益彰,收到較好療效。

      4 針?biāo)幉⒂靡鏆怵B(yǎng)陰安神治療內(nèi)傷發(fā)熱

      案4:艾杰尼,男,35歲,2011年3月2日初診。主訴低熱、精神不振3年?,F(xiàn)病史:病人平素性格內(nèi)向,精神抑郁、精神疲憊,但工作勞累,壓力較大。近1年來下午體溫升高至37.1℃ ~37.5℃。工作能力下降,時(shí)時(shí)失眠,常述乏力,動(dòng)則尤甚?;颊哂?年前在莫斯科某醫(yī)院診斷為功能性發(fā)熱、神經(jīng)衰弱、植物神經(jīng)功能紊亂等癥。服用西藥(藥名及品類不詳)治療,療效不顯,故專程來中國求醫(yī)??滔掳Y:精神抑郁,常述乏力,精神疲憊,無故憂傷,情緒不寧,納食尚可,心悸健忘,失眠多夢,每夜醒三四次,五心煩熱,盜汗,口咽干燥,小便色黃,大便干結(jié)。舌色絳紅,晨起有極少量薄白苔,下午則完全光紅無苔,脈弦細(xì)有力,診斷為內(nèi)傷發(fā)熱(氣陰兩虛證)。治療擬針?biāo)幉⒂?。以中藥湯滋陰清熱、益氣安神,方用青蒿鱉甲湯加減:青蒿6g,炙鱉甲15g,生地黃30g,知母 10g,牡丹皮 10g,枸杞子 15g,麥冬 10g,天冬10g,女貞子12g,旱蓮草12g,丹參30g,西洋參 3g另煎兌服,10劑水煎服。針刺以滋補(bǔ)腎陰、清心安神。針灸處方:百會(huì)、太溪(雙)、神門(雙)、涌泉(雙)、勞宮(雙)、關(guān)元、氣海、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、脾俞(雙),針用補(bǔ)法,留針30min。每周3次,10次為1個(gè)療程。二診至四診:上述治療后體力漸復(fù),精神好轉(zhuǎn),無倦怠乏力,雖在京旅游活動(dòng)較多但仍感體力尚可。睡眠好轉(zhuǎn)偶爾醒來,尤其是舌紅絳減輕、舌苔漸復(fù)。以此為基本方加減服用30劑,針灸治療1個(gè)月。五診:諸癥消失,睡眠正常。判定為臨床治愈。囑帶藥回國,待其舌色紅絳時(shí)煎服三五劑以鞏固療效。2011年7月病人來京度假旅游時(shí)來院探訪,得知其諸癥未發(fā),精力充沛,睡眠時(shí)間及質(zhì)量均好,體力與常人無異。綜合考量可判斷為臨床治愈。

      按:本例患者乃系勞心過度、耗傷腎陰、日久虛火上炎、傷津耗氣、營血亦為火熱之邪灼傷所致。故病人表現(xiàn)為陰虛火旺之證,同時(shí)又有氣虛。故取青蒿鱉甲湯滋腎養(yǎng)陰,清解內(nèi)熱,陰液足則熱可伏;更加用補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津,丹參以除煩安神,全方以青蒿鱉甲湯滋陰清熱為本,滋陰透表并進(jìn),亦即標(biāo)本兼顧之法。而針灸之法,以太溪涌泉補(bǔ)腎陰清熱,神門補(bǔ)心陰心氣,勞宮清心安神,百會(huì)鎮(zhèn)靜。合以關(guān)元?dú)夂F⒂崛锏妊ㄑa(bǔ)氣。針?biāo)幏ǘ纫恢?,作用方向相同,其功效合二為一?/p>

      小結(jié):針灸和中藥的臨床運(yùn)用是建立在辨證論治的理論基礎(chǔ)之上的,辨證論治也是針?biāo)幉⒂玫睦碚摵诵?。在臨床實(shí)踐中,針灸和中藥的運(yùn)用有各種不同的配合形式,如針?biāo)幃愋Щパa(bǔ)[6],但其中最常見的形式就是利用針灸和中藥功效上的一致性,即針?biāo)幍耐囗氷P(guān)系,對同一個(gè)證候、同一種疾病或同一個(gè)癥狀進(jìn)行治療。而在這些實(shí)踐中,觀察研究針灸或中藥在針?biāo)幉⒂弥械牡匚患捌涮攸c(diǎn)則成為臨床研究的重要任務(wù)之一,同時(shí)有助于回答針?biāo)幉⒂玫闹委熌芊癞a(chǎn)生較單獨(dú)的中藥治療或針灸治療更好的療效這一涉及針?biāo)幉⒂玫匚坏年P(guān)鍵問題。在針?biāo)幉⒂玫倪^程中,利用二者的協(xié)同關(guān)系,在保證臨床療效的基礎(chǔ)上,通過針灸的使用,減少藥物用量,縮短用藥時(shí)間,進(jìn)而減少藥物的在整個(gè)療程中的總用量。臨床對于特定患者及疾病狀態(tài),可以考慮選擇適當(dāng)?shù)姆绞结標(biāo)幉⒂?,以獲得最佳治療效果。

      [1]韓彬.論中醫(yī)針?biāo)幉⒂眠^程中針灸和中藥的關(guān)系[J].中醫(yī)雜志,2012,53(15):1273-1276.

      [2]明·張介賓.景岳全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:539.

      [3]逄紫千,王富春,嚴(yán)興科.針灸天樞穴對脾虛泄瀉大鼠免疫功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].江蘇中醫(yī)藥,2005,26(4):27-28.

      [4]清·傅山.傅青主女科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:38-39.

      [5]明·虞摶.醫(yī)學(xué)正傳.[M]北京:人民衛(wèi)生出版社,1981:274.

      [6]韓彬.針?biāo)幃愋Щパa(bǔ)關(guān)系臨證應(yīng)用體會(huì)[J].中醫(yī)雜志,2012,53(17):1507-1509.

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