張小欽

（中建二局二公司醫(yī)院，河南 洛陽 471001）

血管炎癥在臨床上分為特定的免疫性系統(tǒng)性血管炎（如巨細(xì)胞動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性白細(xì)胞破碎性血管炎、血栓形成性血管炎等）和有血管炎性病理改變的血管性疾?。ㄈ鐒用}粥樣硬化、心血管系統(tǒng)疾病、缺血性腦血管系統(tǒng)疾病、腫瘤等）［1］。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）血管病變屬于免疫性血管炎，其病程較長，病情復(fù)雜，治療較困難，臨床容易復(fù)發(fā)，是RA的一種難治性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。

RA血管病變中醫(yī)論治的理論依據(jù)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA血管病變的病理表現(xiàn)為血管壁細(xì)胞浸潤和壞死、纖維素樣物質(zhì)沉積、血管內(nèi)皮水腫、增殖，引起血管腔狹窄、閉塞，從而使組織缺血、壞死。局部癥狀常有指趾蒼白、發(fā)麻或痙攣性疼痛、雷諾現(xiàn)象、肢體發(fā)冷，嚴(yán)重者可發(fā)生潰瘍壞死。臨床上常將此類疾病歸屬中醫(yī)“血痹”、“脈痹”范疇?！端貑枴け哉摗份d：“岐伯曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹。”是指以血脈癥候為突出表現(xiàn)的痹證。另有“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“夫脈者，血之府也”，“心主身之血脈”。因此，血與脈、心三者在生理上有密切的關(guān)系。RA血管病變從心辨證論治有其深刻理論依據(jù)。

從“心”辨證論治及蘇合香在治療RA血管病變的臨床應(yīng)用

RA血管病變引起的血管炎性表現(xiàn)，主要是肢體的缺血性改變，如指趾蒼白，肢體發(fā)冷，指趾發(fā)麻，指趾痙攣性疼痛，嚴(yán)重者可發(fā)潰瘍壞死。血流障礙也可加重關(guān)節(jié)的疼痛，腫脹，晨僵，關(guān)節(jié)畸形，功能障礙。病變發(fā)在中樞部位也可引起劇痛、惡心、嘔吐、失眠、視力障礙以至偏癱［2］。其中醫(yī)病理基礎(chǔ)為脈絡(luò)瘀阻。心主一身之血脈，益心血以使血脈充盈而不虛，行心血以使血絡(luò)通利而不滯。另外，心主藏神，神對機(jī)體各方面的功能活動具有統(tǒng)攝、調(diào)節(jié)功能，同樣對血絡(luò)的功能活動亦具有重要的調(diào)節(jié)作用，調(diào)理神機(jī)則可理絡(luò)。因此，依據(jù)“心主血絡(luò)”理論從心調(diào)治血管病變，在清熱、散寒、利濕、疏風(fēng)等辨證論治基礎(chǔ)上加用疏通心氣、心脈之藥，治療RA血管病變可取得不錯的效果。蘇合香亦名蘇合香油（《太平惠民和劑局方》）。味辛，性溫。入心、肺、肝、脾經(jīng)。功能：通竅、辟穢、開郁、豁痰。《本經(jīng)逢原》載：“蘇合香，聚諸香之氣而成，能透諸竅臟，辟一切不正之氣，凡痰積氣厥，必先以此開導(dǎo)，治痰以理氣為本也。凡山嵐瘴濕之氣，襲于經(jīng)絡(luò)，拘急弛緩不均者，非此不能除。”現(xiàn)代研究表明蘇合香具有抗血栓和抗血小板聚集作用，能明顯延長復(fù)鈣時間、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，降低血漿纖維蛋白原含量，促進(jìn)纖溶酶活性。本品還有溫和的刺激作用，用于局部可緩解炎癥，并能促進(jìn)潰瘍與創(chuàng)傷的愈合。我們在臨床上依據(jù)蘇合香能行氣走心脈的理論，多用蘇合香油適量滴入中藥湯劑中口服，取得不錯療效。

典型病例

患者，女，69歲，因反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛16年，手指疼痛青紫10余天為主訴就診。患者16年前因受涼后出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，伴有晨僵約1h，無皮疹、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象，曾在多家醫(yī)院就診，診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，曾服用強(qiáng)的松、雷公藤多苷片、芬必得及中藥等治療，未系統(tǒng)堅持服用，癥狀時輕時重。逐漸出現(xiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)僵直，手指變形。10天前無明顯誘因受冷后出現(xiàn)右手食指、中指、無名指末梢青紫，刺痛，陣發(fā)性發(fā)作，夜間明顯。查體：體溫36．3℃，血壓110/70mmHg，神志清，精神差。心肺腹部體格檢查未見明顯異常。?？企w查：雙腕關(guān)節(jié)輕微腫痛，壓痛（＋），活動受限；雙手掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜，第2～5指呈天鵝頸改變，無明顯腫痛；左手第2～4指第二節(jié)以及末節(jié)皮膚青紫，皮溫低，壓痛明顯。中醫(yī)學(xué)診斷為痹證（脈痹），西醫(yī)學(xué)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并血管炎。西醫(yī)給予英太青膠囊50mg每日2次，口服；甲氨蝶呤（MTX）7．5mg每周1次，口服；來氟米特（LEF）20mg，每日1次，口服。中醫(yī)以散寒活血止痛為治則，當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)加減治療。方用：當(dāng)歸12g，桂枝9g，赤芍10g，川芎10g，細(xì)辛3g，通草10g，桃仁10g，紅花10g，炙甘草6g，大棗5枚。每日1劑，水煎服。加用蘇合香油1．5g入湯劑口服。7劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，14劑后患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，手指青紫消失，手指皮色正常，皮溫正常，無腫脹及壓痛。服21劑后改為小蜜丸口服維持治療，隨訪半年，病情穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)。

討論

類風(fēng)濕性血管炎可以表現(xiàn)為多種形式，如皮膚血管炎、小靜脈炎、白細(xì)胞破裂性血管炎、末端動脈內(nèi)膜增生和纖維化等。主要表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指（趾）動脈缺血、血栓病變或雷諾現(xiàn)象、指（趾）壞疽及急性小動脈炎。類風(fēng)濕血管炎是RA關(guān)節(jié)外的主要病理改變，可出現(xiàn)在全身各組織和器官，引發(fā)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，是病情嚴(yán)重的指征。類風(fēng)濕性血管炎是重癥RA的表現(xiàn)之一，RA患者的尸檢顯示，血管炎的發(fā)生率為25%，多出現(xiàn)于病程＞10年的患者，且多有關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、高滴度類風(fēng)濕因子等表現(xiàn)，其活動性與關(guān)節(jié)滑膜炎的活動性并不一致［3］。目前主要是采用激素及免疫抑制劑治療，激素一般劑量是強(qiáng)的松1mg/kg·d，療程4～6周。中醫(yī)依據(jù)心主血脈理論從心論治，運(yùn)用蘇合香治療，取其疏通心脈之作用，可以減少激素用量，縮短病程，?？扇〉脻M意療效。

［1］高興華，陳楠．血管炎的發(fā)病機(jī)制．皮膚病與性病，2008，30（1）：12－13．

［2］蔣明，David Y．中華風(fēng)濕病學(xué)．北京：華夏出版社，2004：743－744．

［3］練睿，馬麗．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并類風(fēng)濕血管炎1例．中日友好醫(yī)院學(xué)報，2008，22（1）：61．