趙洪偉 王海慶 任 杰

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，132012）

我科于2006年6月～2011年8月隨機(jī)選擇脛骨平臺(tái)骨折83例，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療，所有病例均采用切開復(fù)位，術(shù)中C臂透視，術(shù)后CPM配合功能恢復(fù)性練習(xí)，治療過程中采用口服自制中藥及院內(nèi)秘方外用熏洗，后期中藥補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、針灸及中醫(yī)特色手法按摩，通過臨床研究觀察，取得理想療效。

一般資料

本組83例，男48例，女35例；年齡20～69歲，平均38．6歲。原發(fā)損傷原因：車禍傷63例，高空重物砸傷8例，墜落摔傷12例。臨床上常見脛骨平臺(tái)骨折分型按Schatzker分類法將脛骨平臺(tái)骨折分為6型：Ⅰ型：單純劈裂骨折（有移位和無移位）12例；Ⅱ型：脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷骨折33例；Ⅲ型：單純劈裂骨折＋脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷骨折22例；Ⅳ型：骨折涉及脛骨嵴的平臺(tái)骨折3例；Ⅴ型：內(nèi)外側(cè)平臺(tái)雙側(cè)骨折11例；Ⅵ型：脛骨平臺(tái)骨折和上1/3聯(lián)合骨折2例。選取本組病例均為新鮮性骨折，其中合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者33例，合并前后交叉韌帶損傷19例，合并半月板損傷55例，合并神經(jīng)血管損傷3例，合并軟組織擦傷、挫傷或明顯腫脹者46例。合并損傷可同時(shí)存在韌帶和半月板及神經(jīng)血管損傷，同時(shí)伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。

治療方法

1．手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉生效后，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，常規(guī)驅(qū)血，上止血帶，所有選取病例均在C臂X光機(jī)透視監(jiān)控下進(jìn)行。對(duì)于SchatzkerⅠ～Ⅳ型采取經(jīng)皮復(fù)位螺釘或加螺栓內(nèi)固定；對(duì)于平臺(tái)骨折塌陷部位，撬撥復(fù)位后，經(jīng)非骨折區(qū)皮質(zhì)處鑿一骨孔，將塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位后，取鄰近的股骨外髁部松質(zhì)骨或取同側(cè)髂骨或同種異體骨進(jìn)行填入塌陷空腔植骨。對(duì)于脛骨平臺(tái)SchatzkerⅤ型骨折，應(yīng)用外側(cè)支撐鋼板＋前內(nèi)側(cè)抗滑鋼板固定或鈦質(zhì)鎖定鋼板固定。對(duì)于脛骨平臺(tái)SchatzkerⅥ型骨折，應(yīng)用L－梯形加壓鋼板（L－TCP）固定。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和半月板損傷者，手術(shù)修復(fù)28例；對(duì)于合并神經(jīng)血管損傷3例，急診行神經(jīng)血管損傷手術(shù)探查同時(shí)行骨折的內(nèi)固定；本組病例采取保守治療16例。

2．常規(guī)處置：術(shù)后應(yīng)用有效抗生素，腫脹明顯者加用甘露醇，合并神經(jīng)損傷者應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。所有病例應(yīng)用改善血循環(huán)藥物及下肢足底血液循環(huán)靜脈泵，促進(jìn)下肢的血循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

3．中醫(yī)辨證施治：外傷于內(nèi)，傷及氣血，致氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不通則痛。由外至內(nèi)，累及筋骨，致筋傷骨斷，局部功能受限。傷后均口服我院自制中成藥。按中醫(yī)治療骨折三期分治原則，早期活血化瘀，行氣止痛；中期接骨續(xù)筋；晚期補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。給予早、中期口服參七接骨膠囊1．2g，每日3次，以活血化瘀、消腫止痛、接骨續(xù)筋；6周后改服金馬壯骨膠囊1．5g，每日3次，以補(bǔ)肝腎、壯筋骨。去石膏后采用外治法，外用中藥熏洗。方劑為：蘇木煎加減（藥用：蘇木30g，續(xù)斷30g，艾葉、伸筋草、五加皮、威靈仙、姜黃各15g），每日1劑，水煎后早、中、晚各熏洗1次，范圍要大。同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)特色，采取針灸、手法按摩等治療。

4．石膏托外固定：對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的患者，術(shù)后行長腿石膏托微屈位外固定制動(dòng)6周，以利韌帶修復(fù)；無副韌帶損傷者石膏托制動(dòng)4周。制動(dòng)期間要充分告知患者進(jìn)行股四頭肌功能練習(xí)及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的必要性，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能練習(xí)。

5．CPM功能練習(xí)：對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折合并側(cè)副韌帶損傷的患者，在去石膏后使用CPM機(jī)器每日進(jìn)行必要的恢復(fù)性功能練習(xí)5～6次，尤其是在中藥熏洗及中醫(yī)手法按摩和膝關(guān)節(jié)中醫(yī)手法松解術(shù)后立即進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)幅度逐漸加大，循序漸進(jìn)。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折沒有合并側(cè)副韌帶損傷者，于術(shù)后3天即開始使用，每日3～5次，休息時(shí)行石膏制動(dòng)4周。

6．中醫(yī)手法按摩及針灸：本組病例均在去石膏后進(jìn)行，尤其在中藥外用熏洗后立即施行。特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于合并側(cè)副韌帶損傷者，去石膏后手法按摩次數(shù)要多，應(yīng)循序漸進(jìn)，力量及幅度逐漸加大，忌用暴力，否則造成副損傷的加大。同時(shí)每日配合中醫(yī)針灸，行氣活血，促進(jìn)患肢的恢復(fù)?？傊?，在醫(yī)生指導(dǎo)下主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸，直至功能恢復(fù)良好。

負(fù)重時(shí)間：患者于術(shù)后平均2．5～3．5個(gè)月開始負(fù)重，逐步加大患肢負(fù)重量，至4～5個(gè)月完全負(fù)重。

治療結(jié)果

對(duì)于本組83例患者，均得到隨訪16～55個(gè)月，平均38個(gè)月，所有脛骨平臺(tái)骨折全部骨性愈合，愈合時(shí)間2．5～5個(gè)月，平均3．3個(gè)月。治療效果參照Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、局部疼痛程度、治療后步態(tài)恢復(fù)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度及活動(dòng)范圍等5項(xiàng)進(jìn)行綜合評(píng)分。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分：屈伸功能恢復(fù)完全正常：10分；屈伸功能恢復(fù)基本正常：8～9分；屈伸功能部分恢復(fù)：6～7分；屈伸功能明顯受限：0～5分。局部疼痛程度評(píng)分：局部無疼痛：10分；局部輕微疼痛：8～9分；局部疼痛，不影響關(guān)節(jié)功能6～7分；局部疼痛，明顯影響關(guān)節(jié)功能：0～5分。步態(tài)恢復(fù)評(píng)分：步態(tài)完全恢復(fù)正常：10分；步態(tài)基本恢復(fù)正常：8～9分；步態(tài)不正常，可完成行走功能：6～7分；步態(tài)不正常，嚴(yán)重影響行走功能：0～5分。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度評(píng)分：膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定：10分；膝關(guān)節(jié)輕度松弛：8～9分；膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶或內(nèi)外側(cè)副韌帶部分松弛：6～7分；膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶松弛伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶部分松弛：0～5分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲145°，過身10°：10分；屈曲130°，過身5°：8～9分；屈曲120°，過身0°：6～7分；屈曲90°，過身0°：0～5分。按以上標(biāo)準(zhǔn)打分，優(yōu)：＞50分；良：40～45分；可：30～35分?？偡謨?yōu)61例，良19例，可3例（為老年腦血栓患者，患肢肌力Ⅳ級(jí)），無差病例。優(yōu)良率達(dá)96．4%。所有患者未發(fā)生骨髓炎、軟組織感染，但并發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8例。

討論

手術(shù)固定的方法：根據(jù)醫(yī)院手術(shù)條件及患者的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)選擇方式。如解剖鋼板、張力帶、鋼針及結(jié)合石膏的外固定。解剖鎖定鋼板組合鎖定釘和鋼板的角度鎖定設(shè)計(jì)使鋼板和螺絲釘及骨牢固地連接成一體，使螺絲釘與鎖定鋼板鎖定結(jié)合后的釘－板結(jié)構(gòu)能夠帶來更好的整體穩(wěn)定性，形成一種內(nèi)支架固定機(jī)制。與普通鋼板的固定機(jī)制不同，不通過鋼板和骨的加壓摩擦力來維持骨折端的穩(wěn)定性，不會(huì)對(duì)骨皮質(zhì)血循環(huán)造成明顯破壞。

脛骨平臺(tái)骨折的治療注意事項(xiàng)：脛骨平臺(tái)骨折往往累及關(guān)節(jié)面，同時(shí)合并韌帶及半月板和神經(jīng)血管的損傷，處理比較困難，方法也存在一定爭論。在整個(gè)治療過程中強(qiáng)調(diào)恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整、確切的固定，強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)穩(wěn)定同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷，有利于早期訓(xùn)練關(guān)節(jié)功能、獲得滿意康復(fù)。但傳統(tǒng)的治療方法難以達(dá)到上述要求，常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能不同程度的障礙。Muller等［1］指出正確復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期不負(fù)重的功能活動(dòng)這三項(xiàng)是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理想治療方法。田偉［2］認(rèn)為，關(guān)節(jié)軸向?qū)ξ徊涣蓟虿环€(wěn)定時(shí)可以加速膝關(guān)節(jié)退行性的過程，因此進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)，首先要復(fù)位膝關(guān)節(jié)的力線，避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形，同時(shí)要盡可能復(fù)位好關(guān)節(jié)面，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整。筆者認(rèn)為，脛骨平臺(tái)骨折的治療目標(biāo)是獲得平整的關(guān)節(jié)面、正常的力線、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、充分的軟組織愈合、功能范圍的活動(dòng)，以及最終不繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。借助C臂透視下應(yīng)用小切口、不剝離骨膜的復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、感染率低的優(yōu)點(diǎn)。本組病例（Ⅰ～Ⅳ型）均采用此法，療效均良好。但閉合復(fù)位不如直視下復(fù)位的關(guān)節(jié)面平整。雖然殘存關(guān)節(jié)面不平整，但如果下肢整體力線能被保證則仍能獲得優(yōu)良的結(jié)果，即維持力線較關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位對(duì)療效起著更重要的作用。從本組病例治療結(jié)果可以證實(shí)。在以后的診治過程中，伴隨經(jīng)驗(yàn)的積累，盡量減少造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性及骨性關(guān)節(jié)炎因素的發(fā)生。

脛骨平臺(tái)骨折合并軟組織損傷的治療：脛骨平臺(tái)骨折的合并損傷主要是伴發(fā)嚴(yán)重的軟組織損傷，主要包括韌帶、半月板和血管及神經(jīng)損傷等。壽建國［3］等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折軟組織損傷認(rèn)識(shí)不足或漏診是造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不良的重要原因。對(duì)于合并韌帶的損傷，可以關(guān)節(jié)鏡下行韌帶修補(bǔ)術(shù)。如果韌帶損傷合并撕脫骨塊的予以克氏針或加壓螺絲釘固定。對(duì)于合并半月板的損傷，如果是邊緣部分撕裂，因?yàn)榇瞬糠盅┎蛔?，盡量予以縫合。如果靠近中心部分撕裂或粉碎嚴(yán)重者，因無血供，可予以切除。對(duì)于合并神經(jīng)血管的損傷，入院時(shí)完善檢查，如X線、CT、MRI、下肢彩超等，詳細(xì)查體，確定有無合并皮膚感覺及下肢功能障礙，如確診，則需急診行脛骨平臺(tái)的手術(shù)治療及合并神經(jīng)血管損傷的探查修補(bǔ)術(shù)。

中醫(yī)中藥的治療優(yōu)勢(shì)：所有選取的病例在整個(gè)治療過程中均給予自制中藥內(nèi)服及中草藥外用熏洗，以達(dá)到活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、消腫止痛、接骨續(xù)筋的作用，從而促進(jìn)了血液循環(huán)及加速骨折的愈合。同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)特色手法按摩松解粘連及用CPM功能練習(xí)，通過使膝關(guān)節(jié)的不斷摩擦，使增殖的間質(zhì)細(xì)胞從深層向軟骨細(xì)胞分化，將骨折面的纖維組織最終轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維軟骨覆蓋關(guān)節(jié)面，獲得平整光滑的關(guān)節(jié)面［4］，進(jìn)而減少了關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，也進(jìn)一步增加了血液循環(huán)，促進(jìn)了骨愈合，獲得較好的關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)的活動(dòng)又利于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，本組病例功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率達(dá)96．4%。同時(shí)每日配合中醫(yī)取穴針灸，行氣活血，促進(jìn)患肢的恢復(fù)。

筆者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療大大縮短了骨愈合時(shí)間，促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少或避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生，整體治療優(yōu)良率高，值得推廣。

［1］Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al．Mannal of internal fixation．Berlin：Springerverlag，1979：256－258．

［2］田偉．實(shí)用骨科學(xué)．北京．人民衛(wèi)生出版社，2008：470－473．

［3］壽建國，壽利強(qiáng)，郭志強(qiáng)，等 ．脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的原因分析 ．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，2（3）：202．

［4］炬才，張鐵良．髖關(guān)節(jié)外科學(xué)．第2版．北京：中國醫(yī)學(xué)科技出版社，2003：93－94．