曹國彬 陳秀梅 沈少儀 曹志愷 方澤魯 柯炎斌 陸永建

(廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510260)

硬腦膜缺損是神經(jīng)外科手術(shù)中的常見問題，修補缺損的硬腦膜對于維持解剖學(xué)的完整和保護(hù)腦組織，防止腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦膨出、癲癇等并發(fā)癥十分重要〔1〕。硬腦膜缺損的修補是神經(jīng)外科手術(shù)的關(guān)鍵一環(huán)。2011年1月至2012年8月，筆者應(yīng)用生物型硬腦膜補片修補硬腦膜缺損，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究病例來自廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院及廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科。按照隨機分組的原則，實驗組應(yīng)用廣東冠昊生物科技股份有限公司生產(chǎn)的生物型硬腦膜補片腦膜建進(jìn)行硬腦膜修補，對照組應(yīng)用美國強生公司生產(chǎn)的腦膜補片進(jìn)行修補。實驗組50例，男28例，女22例，平均年齡52.6歲;其中腫瘤病人38例，腦出血5例，顱腦損傷7例;幕上手術(shù)41例，幕下手術(shù)9例。對照組50例，男26例，女24例，平均年齡53.8歲;其中腫瘤病人39例，腦出血6例，顱腦損傷5例;幕上手術(shù)42例，幕下手術(shù)8例。

1.2 手術(shù)方式 視硬腦膜缺損之大小剪取大小形狀相稱的硬腦膜補片，光滑面朝向腦組織，先用1-0絲線定位縫合，固定硬腦膜補片數(shù)針，再用可吸收細(xì)線與缺損硬腦膜邊緣作硬腦膜連續(xù)縫合或嚴(yán)密間斷減張縫合。

2 結(jié)果

所有病例均進(jìn)行了隨訪，隨訪時間(15.7±3.1)個月。全部病例皮膚切口正常如期愈合、拆線。術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1 w行頭顱CT檢查，術(shù)后3、6個月行MRI檢查，提示在人工硬腦膜未見異常影像學(xué)改變。實驗組4例于硬腦膜修補術(shù)后3～6個月后行顱骨修補，發(fā)現(xiàn)人造硬腦膜與正常硬腦膜已完全愈合，縫合部分被一層自身組織替代覆蓋，無腦膜粘連等不良反應(yīng)。實驗組患者切口愈合良好率100%、皮下積液2例、顱內(nèi)感染0例、術(shù)后癲癇1例;對照組患者切口愈合良好率100%、皮下積液3例、顱內(nèi)感染1例、術(shù)后癲癇2例，兩組均未出現(xiàn)腦脊液漏及術(shù)后腦膨出。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

硬腦膜常由于外傷、腫瘤的侵蝕、炎癥的破壞、手術(shù)及先天性疾病等造成缺損，在神經(jīng)外科臨床上頗為常見。國外有研究認(rèn)為硬膜破損區(qū)在6 w左右能形成新的硬腦膜〔2〕，且人工硬膜的植入增加了機體感染的機會以及對異物的抗原反應(yīng)。因此早期曾經(jīng)有人質(zhì)疑過硬膜腔要不要封閉以及硬膜修補的臨床意義。但目前研究認(rèn)為，手術(shù)修補硬膜，封閉硬腦膜下腔，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，有利于降低癲癇、腦脊液漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時工硬膜手術(shù)修補并不增加顱內(nèi)感染的概率。不同種類人工硬膜的術(shù)后感染率有所不同，即使同一種硬膜修補材料的感染率也有不同報道，但與正常清潔開顱手術(shù)無顯著相關(guān)。

在硬腦膜缺損修復(fù)方面，由于無理想的腦膜替代材料，起初多盡可能采取自身組織修復(fù)，如顳肌筋膜、顱骨骨膜、帽狀筋膜等，并且現(xiàn)今仍為許多臨床醫(yī)生選用〔3〕。因為這些材料組織相容性好，不會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而且現(xiàn)取現(xiàn)用，不需消毒，不會傳染疾病。但是取材來源較局限，給患者新增創(chuàng)傷，增加痛苦。而且大面積硬膜缺損的修補更加困難。在軟腦膜損傷的情況下，自體膜可與腦組織產(chǎn)生一定程度的粘連，導(dǎo)致癲癇發(fā)生的隱患，其綜合效果不理想〔4〕。在歐美等發(fā)達(dá)國家，現(xiàn)已基本不用自體膜〔5〕。

理想硬膜修補材料應(yīng)當(dāng)具有以下特點〔6〕：①應(yīng)在物理性能上與人硬膜相似，具有一定的彈性、韌性，并經(jīng)得起縫合，能有效地恢復(fù)硬膜下腔的完整性。②具有穩(wěn)定的生物惰性，不引起宿主排異和炎癥反應(yīng)。③能為硬膜的自體修復(fù)提供支架，以利于成纖維細(xì)胞生長和移動，從而促使硬膜再生。新硬膜形成后，移植物能被逐漸吸收，以防長期存在于體內(nèi)的異物給身心帶來不良影響。④不增加術(shù)后感染率和顱內(nèi)血腫發(fā)生率。⑤對周圍神經(jīng)組織無損害，不傳播疾病。⑥易于消毒儲存，經(jīng)濟易得，使用方便。腦膜建屬于國產(chǎn)生物型硬腦膜補片，來源于動物膜材，經(jīng)專有技術(shù)處理，去除抗原性，具有類似硬腦膜的抗張性，生物相容性好，力學(xué)順應(yīng)性強，致密性好，不透水。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為它是比較理想的一種生物型硬腦膜補片，其安全性與進(jìn)口的同類產(chǎn)品無統(tǒng)計學(xué)差異。

1 鄧景陽，吳立平，曹國彬，等.骨瓣漂浮結(jié)合硬腦膜減張修復(fù)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006;5(1)：91.

2 于書卿，付 輝，鄭細(xì)良，等.847例膠原海綿人工硬腦膜的臨床應(yīng)用〔J〕.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006;5(1)：272-3.

3 Malliti M，Page P，Gury C，et al.Comparison of deep wound infection rates using a synthetic dural substitute(Neuro-Pateh)or perieranium grafl for daral closure：a clinical review of 1 year〔J〕.Neurosurgery，2004;54(3)：599-604.

4 Leiggener CS，Curtis R，Muller AA，et al.Influence of copolymer composition of polylactide implants on cranial bone regeneration〔J〕.Biomaterials，2006;27(2)：202-7.

5 Brelie C，Soehle M，Clusmann HR，et al.Intraoperative sealing of dura mater defects with a novel，synthetic，self adhesive patch：application experience in 25 patients〔J〕.Br J Neurosurg，2012;26(2)：231-5.

6 Borilo F，F(xiàn)usco M，Bani GG，et al.Novel equine collagen-only dural substitute〔J〕.Neurosurgery，2008;62(3)：273-4.