何 勇 吳立東 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 杭州 30009)

骨質(zhì)疏松是肱骨近端骨折的高危因素。臨床上眾多治療該疾病的途徑中，共同的難點(diǎn)是如何提高骨折預(yù)后、增加斷端固定的成功率以及降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生等。本文通過(guò)回顧性分析鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的治療效果以期為該疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2011年12月期間收入我院診斷為肱骨近端骨折，并采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療的老年患者共50例，均有完整病史記錄。所有患者入院前均行常規(guī)X線(xiàn)片及CT掃描及三維重建等輔助檢查確診，并根據(jù)Neer分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，接受手術(shù)治療時(shí)間均未超過(guò)傷后1 w，其中男21例，女29例，年齡64～86〔平均(71.4±5.7)〕歲，按照Neer分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，18例患者二部部分骨折，32例患者三部部分骨折。受傷原因，跌傷13例，車(chē)禍傷37例。

1.2 方法 入組患者采用鎖定鋼板，術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查確定骨折類(lèi)型，并據(jù)此確定手術(shù)計(jì)劃，完善血常規(guī)、輸血前全套等手術(shù)相關(guān)常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證后擇期手術(shù)。手術(shù)采取全麻下進(jìn)行，患者于手術(shù)臺(tái)上處于仰臥位，患側(cè)肩部適當(dāng)墊高，手術(shù)入路選擇三角肌與胸大肌間隙以使手術(shù)區(qū)域能夠被充分暴露。術(shù)中將骨折斷端復(fù)位，復(fù)位過(guò)程中應(yīng)小心避免發(fā)生骨膜剝離。初步復(fù)位后用克氏針固定，通過(guò)C型臂X線(xiàn)片確認(rèn)斷端復(fù)位情況，達(dá)到良好后將接骨板放置在骨折近端的適當(dāng)位置，鋼板位置不可過(guò)高，但應(yīng)盡可能蓋過(guò)大節(jié)結(jié)骨塊。遠(yuǎn)端固定在肱骨干上。再次確認(rèn)骨折斷端對(duì)位良好后用合適的鎖定螺釘鎖定并術(shù)中透視良好，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無(wú)明顯障礙后放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后囑常規(guī)護(hù)理，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，三角巾懸吊保護(hù)術(shù)肢1個(gè)月，患者清醒后即可適量運(yùn)動(dòng)患側(cè)肘、腕、指等關(guān)節(jié)，根據(jù)患者恢復(fù)情況2～4 d后可開(kāi)始指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，如練習(xí)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行前屈和外旋等運(yùn)動(dòng)，1個(gè)月后加練習(xí)內(nèi)收和內(nèi)旋等動(dòng)作，1個(gè)半月后根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果更改訓(xùn)練計(jì)劃，若明顯可見(jiàn)骨折部位骨痂出現(xiàn)、骨折線(xiàn)模糊可指導(dǎo)患者行主動(dòng)功能鍛煉。

1.3 治療效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后均隨訪(fǎng)1年以上，肩關(guān)節(jié)的功能評(píng)判根據(jù)Neer標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。得分≥90者認(rèn)為效果好，80～89分之間認(rèn)為效果較好，70～79分之間認(rèn)為效果不理想，得分＜70分者認(rèn)為治療失敗。

2 結(jié)果

50例患者中無(wú)1例失訪(fǎng)，平均(13.4±2.1)個(gè)月，術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)切口感染、周?chē)苌窠?jīng)受損等手術(shù)并發(fā)癥，患者恢復(fù)情況較好，拍X線(xiàn)片影像顯示所有骨折均呈骨性愈合，未見(jiàn)明顯骨折再移位影像，未查見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)脫出。本研究中所有患者術(shù)后平均Neer評(píng)分為(87.1±5.0)分，其中效果好33例，效果較好15例，效果不理想2例，無(wú)治療失敗者，治療有效率為96.3%。

3 討論

老年骨質(zhì)疏松患者常容易發(fā)生肱骨近端骨折，斷端主要位于肱骨外科頸與肱骨頭關(guān)節(jié)面水平之間，且以粉碎性骨折為多數(shù)〔1〕，目前對(duì)老年人肱骨近端骨折治療的主要目的是重建患者無(wú)痛且能主動(dòng)正?；蚪咏；顒?dòng)的肩關(guān)節(jié)〔2〕，臨床上對(duì)二部分和三部分骨折可采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定，對(duì)四部分嚴(yán)重粉碎骨折多采用人工肩關(guān)節(jié)置換。傳統(tǒng)內(nèi)固定方式是采用三葉草型鋼板〔3〕。隨著臨床的廣泛開(kāi)展，該方式的缺點(diǎn)也日益暴露〔4〕：①三葉草型鋼板為非解剖形態(tài)，術(shù)中需根據(jù)不同患者的肱骨近端形態(tài)進(jìn)行預(yù)彎，從而與骨折斷端表面相適應(yīng)，三葉草型鋼板的近端形似網(wǎng)狀，利于術(shù)者從任何角度進(jìn)行穿釘固定，故其優(yōu)點(diǎn)在于抵抗旋轉(zhuǎn)力及剪切力的效果較好，但若患者骨質(zhì)疏松程度或骨折粉碎程度較重時(shí)采用三葉草型鋼板則在抵抗拔出力的方面效果較差，難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的。②三葉草型鋼板近端體積相對(duì)較大，若固定位置靠近肩關(guān)節(jié)則發(fā)生肩峰撞擊的危險(xiǎn)性較高〔5〕;術(shù)中需廣泛暴露術(shù)區(qū)，對(duì)骨折斷端周?chē)M織的損傷較大，增加了術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及骨折愈合的時(shí)間，不能早期主動(dòng)行功能訓(xùn)練，被動(dòng)功能訓(xùn)練時(shí)，若陪護(hù)人員護(hù)理技能不夠熟練時(shí)可能導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生，而早期正確的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者骨折愈合的遠(yuǎn)期效果又決定性作用。有報(bào)道顯示〔6〕，采用傳統(tǒng)內(nèi)固定方法可能因患者無(wú)法有效進(jìn)行早期訓(xùn)練而導(dǎo)致恢復(fù)效果不佳。

與三葉草型鋼板相比較，鎖定鋼板具有以下特點(diǎn)：①鎖定鋼板按照人體解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，術(shù)中無(wú)須預(yù)彎即能較適合肱骨近端骨組織外形〔7〕，并且鎖定鋼板近端體積相對(duì)較小，能減少肩峰撞擊發(fā)生的可能性〔8〕。②采用鎖定螺釘能使肱骨近端鎖定鋼板的固定效果較牢固，且螺釘幾乎不發(fā)生松動(dòng)或脫落的情況〔9〕。③采用鎖定鋼板術(shù)中可以減少對(duì)術(shù)區(qū)周?chē)浗M織的損傷，最大限度保存術(shù)區(qū)血供〔10〕，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)影響較小?；颊咴缙诩纯尚兄鲃?dòng)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，以獲得滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期恢復(fù)效果〔11〕。

肱骨近端骨折術(shù)后積極進(jìn)行功能鍛煉對(duì)預(yù)后有較重要的意義，但不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒赡軐?dǎo)致患者疼痛或者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，從而影響到患者的滿(mǎn)意率。故指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后恰當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練一方面可以使患者免于發(fā)生繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，另一方面可盡最大程度恢復(fù)患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能，對(duì)患者患肢的運(yùn)動(dòng)和力量都能起到一定的增強(qiáng)，能顯著提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。從本研究中得出如下體會(huì)：①老年肱骨近端骨折患者以粉碎性骨折為主，常伴有較為嚴(yán)重的移位，嚴(yán)重者可伴肩關(guān)節(jié)的脫位，行手術(shù)復(fù)位和固定操作有一定的難度;②術(shù)者應(yīng)對(duì)骨折局部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)深刻理解，復(fù)位時(shí)盡量使重要解剖標(biāo)志恢復(fù)，包括大關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、頸干角、后傾角、肱骨長(zhǎng)度以及關(guān)節(jié)面的相對(duì)位置均應(yīng)恢復(fù)到正常解剖位置;③采用克氏針作臨時(shí)固定時(shí)需避開(kāi)之后鋼板的位置;④復(fù)位大關(guān)節(jié)時(shí)通過(guò)將鎖定鋼板近端的縫合孔進(jìn)行鎖定從而起到固定作用;⑤最終固位前需再次應(yīng)用C型臂X線(xiàn)片確認(rèn)骨折兩端復(fù)位情況以及鋼板放置的位置是否恰當(dāng)，確認(rèn)無(wú)誤后于肱骨頭方向鎖定螺絲釘，一般肱骨干應(yīng)至少有3枚螺釘才能有令人較為滿(mǎn)意的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果;⑥鋼板的放置位置應(yīng)恰當(dāng)，過(guò)高易導(dǎo)致發(fā)生肩峰下撞擊，過(guò)低可能影響固定效果，導(dǎo)致治療失敗。因此，利用肱骨近端鎖定鋼板治療二部分和三部分老年肱骨近端骨折成角穩(wěn)定，固定牢固，損傷較小，治療效果較好，值得臨床推廣。

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