王 兵

北京市順義區(qū)空港醫(yī)院放射科，北京 101300

1 臨床資料

本組病例10 例，全部為經(jīng)手術(shù)證實(shí)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。其中男性7 例，女性3 例，年齡55～71 歲。 臨床表現(xiàn)8 例出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸，3 例合并膽道結(jié)石。

2 檢查方法

螺旋CT 平掃+碘海醇增強(qiáng)掃描，掃描層厚10mm，后重建層厚1～3mm。

3 病例影像表現(xiàn)

瘤體CT 平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)近肝門區(qū)單發(fā)（8 例）或肝左葉單發(fā)（2 例）低密度病灶，病灶邊界多不規(guī)則，瘤體徑線2.2～4.5cm 不等，與正常肝組織分界欠清晰，病灶內(nèi)密度均勻。 經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑后掃描：動脈期（注藥20s）腫瘤邊緣呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)部強(qiáng)化不明顯；門靜脈期（注藥60s）腫瘤邊緣顯示為環(huán)形低密度影，腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則強(qiáng)化；延遲期（注藥300s）腫瘤整體強(qiáng)化較明顯，瘤體CT 值明顯高于肝實(shí)質(zhì)，腫瘤周圍環(huán)形低密度影消失。 除瘤體本身的CT 表現(xiàn)外，10 例病例均伴有腫瘤遠(yuǎn)端相應(yīng)的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其中以肝門區(qū)腫瘤遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度及范圍更加明顯；3 例可見膽管內(nèi)結(jié)石，3 例見肝門區(qū)腫大淋巴結(jié)影。

4 鑒別診斷

肝內(nèi)型膽管細(xì)胞癌主要需與下列疾病進(jìn)行鑒別：①原發(fā)型肝細(xì)胞癌：原發(fā)型肝細(xì)胞癌患者多有乙肝、肝硬化病史，甲胎蛋白值 （AFP）>200ug/L 居高不降或進(jìn)行性升高；CT 平掃時腫瘤內(nèi)部密度不均，腫瘤中心常見出血、壞死及囊變。 增強(qiáng)掃描，其時間密度曲線呈速升速降型，動脈期繼明顯強(qiáng)化，門靜脈期密度開始下降，此期內(nèi)?？梢姷介T靜脈內(nèi)瘤栓形成，待到延遲期腫瘤則呈低密度。 ②肝海綿狀血管瘤：肝海綿狀血管瘤患者多無明顯臨床癥狀，無進(jìn)行性黃疸征象，病灶多位于肝葉而較少位于肝門區(qū)，平掃顯示血管瘤呈均質(zhì)低密度，邊界較清晰且多呈類圓形，腫瘤遠(yuǎn)端無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象。 增強(qiáng)掃描呈“早出晚歸征”既早期病灶邊緣結(jié)節(jié)狀、弧線狀高密度強(qiáng)化，持續(xù)向心性增強(qiáng)，延遲期呈高密度，時間常＞3min。③肝膿腫：肝膿腫臨床表現(xiàn)多較明顯，發(fā)熱及肝區(qū)疼痛明顯，高燒、起病急、進(jìn)展快，血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。 CT 影像表現(xiàn)上多符合特征性三層結(jié)構(gòu)征象（中心為液化壞死區(qū)，低密度無明顯增強(qiáng)；中間層為膠原纖維較少的肉芽組織，低密度輕度增強(qiáng)；外層為伴有細(xì)胞浸潤及新生血管的肉芽層，等密度增強(qiáng)較明顯），結(jié)合臨床癥狀不難鑒別。

5 結(jié)語

肝內(nèi)型膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生在左、 右肝管合流部至末梢的膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的癌。 根據(jù)發(fā)生部位又分為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝門部膽管細(xì)胞癌。 其中肝門部膽管細(xì)胞癌約占總數(shù)的95%，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌占總數(shù)的5%。臨床表現(xiàn)多為黃疸、腹痛，晚期可出現(xiàn)乏力消瘦等。 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌早期多無自覺癥狀，而肝門部膽管細(xì)胞癌早期既可出現(xiàn)黃疸并呈進(jìn)行性加重。

CT 影像表現(xiàn)方面：平掃瘤體密度低于肝臟實(shí)質(zhì)密度，邊界不規(guī)則，與正常肝實(shí)質(zhì)分界欠清晰，沒有包膜或假包膜。 由于腫瘤阻塞，所以平掃可見病灶遠(yuǎn)端相應(yīng)區(qū)域的膽管擴(kuò)張征象，尤以肝門區(qū)膽管細(xì)胞癌這一表現(xiàn)為著，可以作為診斷的依據(jù)之一。 造影劑團(tuán)注增強(qiáng)掃描后， 其典型表現(xiàn)是動脈期腫瘤周邊呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化，隨時間推移，造影劑呈向心性進(jìn)行性強(qiáng)化，此過程中可出現(xiàn)斑片狀及網(wǎng)格狀不規(guī)則強(qiáng)化影， 待延遲后期， 腫瘤呈均勻強(qiáng)化，密度高于肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化其強(qiáng)化持續(xù)時間較肝實(shí)質(zhì)更長。

綜上所述，在熟悉肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT 影像表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對此疾病的診斷不難鑒別。

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