蘇 凱 張和平

河南大學醫(yī)學影像研究所、河南大學淮河醫(yī)院影像科,河南開封 475000

胸部淋巴結有其不同的引流途徑，這與肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌以及惡性胸膜間皮瘤的分期診斷相關。 研究淋巴結轉移途徑，對于評價來自原發(fā)灶部位的特定淋巴引流站十分重要。 由于淋巴結的大小標準在研究淋巴結是否有轉移時的作用有限，因此，準確的分期診斷、病理診斷是根本。 CT有助于外科和介入放射科醫(yī)生確定最佳的取樣區(qū)域。 FDGPET 在檢測CT 表現(xiàn)正常的淋巴結顯示其威力，尤其以PETCT 為佳。 影像診斷醫(yī)生應該掌握CT 診斷縱隔淋巴結轉移的標準。

1 胸部淋巴結的站點和診斷限度

胸部CT 可顯示縱隔內的淋巴結組織，主要位于氣管遠端隆突和主支氣管周圍。 活檢與CT 研究證實各區(qū)域正常淋巴結的平均大小是不同的。 大部分的CT 研究測量淋巴結的短徑， 因為短徑測量重復性最好。 氣管下端周圍和隆突下淋巴結短徑正常為1.1cm。而位于氣管上端，上縱隔淋巴結一般較少，正常短徑為0.7cm。正常右肺門和食道周圍淋巴結lcm；而左肺門和相應水平食道周圍淋巴結短徑為0.7cm。 因此，簡單測量時，如果位于氣管旁、肺門、隆突下、食道旁、主動脈弓下區(qū)域的淋巴結短徑≥1cm 時，一般認為淋巴結腫大。

憑淋巴結的大小診斷有無淋巴結的異常有很多局限性，因為轉移可見于正常大小的淋巴[1]；淋巴結腫大還見于良性病變,如肉芽腫性疾病。 但CT 的組織特異性不高，目前，傳統(tǒng)CT 還只能根據(jù)大小來診斷，PET/CT 對此有重要突破。 FDG-PET 除了測量淋巴結大小外還可以研究其代謝活動，這對于縱隔淋巴結的研究比CT 更為準確。

2 影像技術對胸部惡性淋巴結站點的作用和限制

國際淋巴結分類(ILNC,International Lypph Node Classification)和國際分期系統(tǒng)(ISSLC,Internationat SVstem for Staging Lun9Cancer)采納了美國癌癥聯(lián)合會(ATCC)和國際腫瘤聯(lián)盟(UICC)關于與肺癌分期相關的肺門縱隔淋巴結站點劃分意見。 這些站點可應用于乳腺癌，食道癌，胸膜腫瘤和淋巴瘤，但其他區(qū)域的淋巴結沒有涉及。

2.1 肺癌

肺的淋巴十分豐富，分為胸膜和肺實質淋巴網(wǎng)。 完整的淋巴系統(tǒng)可清除肺間質液體，清除體外粒子和病原體。 這條路徑也是瘤細胞從肺播散到肺門和縱隔的通道。 對各肺葉肺癌的研究證明縱隔淋巴結的通道很大程度決定了腫瘤發(fā)生的肺葉。 所有肺癌淋巴引流到葉間和肺門淋巴結，各肺葉腫瘤淋巴引流到縱隔即是分離的[2]。

肺癌患者淋巴結有否轉移決定外科手術可切除性，肺癌TNM 分期中，Nl 是同側支氣管旁，肺門或肺內淋巴結受累。 Nl 淋巴結位于胸膜反折內與ATS 中的10 ～14 站相應。 Nl 時，如果腫瘤沒有侵犯縱隔，無胸水，衛(wèi)星灶或轉移，可以手術切除。 N2 系同側縱隔或隆突下淋巴結受累，這些淋巴結位于胸膜反折以外區(qū)域與ATS 的1 站相應。 這些患者可以手術，但還得作化療和放療。 對側縱隔或肺門淋巴結受累、鎖骨下淋巴結受累歸于N3，這是進展期肺癌，不能手術。

CT 是術前最適用的非創(chuàng)傷性評價胸部淋巴結的方法，但是憑淋巴結大小判斷有無肺癌轉移還是不可靠。 有報道肺癌患者CT 測量淋巴結＜1cm 者中13%的有肺癌轉移。 盡管隨著淋巴結大小增加，發(fā)生轉移的可能性增大，但是直徑2～4cm 的淋巴結中有1/3 的是增生， 而不含腫瘤細胞。 分析20 份關于肺癌CT 分期的研究后，Toloza 等總結發(fā)現(xiàn)CT 敏感性0.57(95%可信限為0.49～0.66), 特異性0.82 (95%可信限，0.77～0.86)總的陽性預測值為0.56 (0.26～0.84)，陰性預測值為0.83(0.63～0.93) 所以胸部CT 的作用主要顯示腫大淋巴結并準確定位，為活檢選擇最佳方法提供信息。 盡管有作者提出增強MRI 可以提高MRI 對肺癌分期診斷的準確性，但是基本上與CT 分期相同[3]。 MRI 的優(yōu)勢在于評價肺上溝癌臂叢侵犯或對椎體的破壞較CT 明確。

2.2 乳腺癌

乳腺及覆蓋其上的皮膚源于外胚層，為一個功能單元，乳腺淋巴結的引流通過三條主要途徑進行，即腋、胸和內乳路徑。 皮膚、乳頭、乳腺小管和乳腺實質周圍淋巴結引流到小葉淋巴叢，再分內外兩干TNM 分期腋窩可移動的淋巴結分為Nl；腋窩淋巴結互相固定或固定于鄰近結構為N2，孤立的同側內乳淋巴結時還是為N2，如果腋窩和內乳淋巴結都累及，這就是N3，累及鎖骨上下淋巴結時亦為N3。

乳腺瘤小，臨床腋窩陰性的患者，術前對前哨淋巴結的顯示對外科手術范圍的確定有益。 CT 術前分期對乳腺腫瘤還沒有形成常規(guī)，CT 對腋窩淋巴結轉移的敏感性50%～60%，通常在評價大的乳腺腫瘤或臨床捫及固定的腋窩淋巴結、臨床高度疑隱藏性轉移時行CT 檢查，應用薄層CT 可提高準確性。 CT 顯示前哨淋巴結方面與核醫(yī)學和淋巴造影及穿刺活檢之間有良好的相關性。

2.3 淋巴瘤

淋巴瘤是一組變化多的腫瘤性疾病,分為Hodgkin 病(以出現(xiàn)Reel-Sternberg 細胞)和非Hodgkins 淋巴瘤(Non-Hodgkins )，組織學上還有亞型。 病理學上還有很多分型，最新和最流行的分類是REAVWHO 的分類標準。

80%以上的Hodgkin 病以胸內受累作為首發(fā)表現(xiàn)，最常見的是縱隔和氣管旁淋巴結，緊密相連的淋巴結有播撒趨勢，依次受累的是隆突下、膈周、食道周和內乳淋巴結。 大多數(shù)患者開始就表現(xiàn)兩組或兩組以上淋巴結受累。孤立的肺門淋巴結受累罕見。

Non-Hodgkin 淋巴瘤是一種多的疾病， 胸部受累達45%以上。 單純憑淋巴結受累的部分難以區(qū)分兩種類型的淋巴瘤。 氣管旁和前縱隔淋巴結還是Non-Hodgkin 最常見的發(fā)病部位，其他常見部位依次為隆突下、肺門、后縱隔(主動脈旁、椎體旁、或膈腳后)，心包淋巴結。 對于Non-HodgKjn 患者組織病理學分型和腫瘤的大小都是估計愈后的重要指標， 兩種類型的淋巴瘤，前一站點的淋巴結定義為1 期；局限在身體的一個區(qū)域的多個淋巴結， 例如胸部多個淋巴結， 則為二期；兩側橫膈時為三期，臟器受累時為四期。 分期和腫瘤的大小決定治療的方案，準確描述淋巴瘤的侵犯程度對放療計劃的制定很重要[4]。 大的或巨大的縱隔淋巴瘤定義為腫塊橫徑大于10cm,或大于橫膈水平胸廓橫徑1/3。 巨大的縱隔淋巴瘤與腫瘤復發(fā)的危險性增加有關，因此，不管分級如何都需要化療加放療。

2.4 食道癌

食道淋巴圍繞食道在粘膜下形成連續(xù)致密的淋巴叢，食道淋巴廣泛引流的后果就是經(jīng)常跳躍式轉移，這就是食道癌時遠處部位發(fā)生淋巴轉移而中間區(qū)域淋巴結沒有受累的原因。 食道癌在臨床出現(xiàn)癥狀的時候，可能就有廣泛的淋巴結轉移，其TNN分期反映了沿食道上下兩個方向的淋巴引流。 因為檢測和確認區(qū)域性淋巴結對于外科手術、化療、放療非常重要,所以食道癌CT 檢查的基本要求是范圍,應包括整個胸部，從胸廓入口到上腹部。 頸段食道癌特定區(qū)域還包括鎖骨上、頸內側、頸上、下部及食道周圍淋巴結。 胸段食道癌區(qū)域淋巴結包括氣管旁、食道周圍、隆突下(奇靜脈下水平)。 食道胃連接段腫瘤，區(qū)域淋巴結包括鄰近橫膈、心包、胃左動脈(肝胃韌帶內)和腹腔動脈組淋巴結。 對于胸內食道腫瘤，鎖骨上和腹腔動脈淋巴結轉移為遠處轉移不宜手術治療。

Schroder 對食道癌手術后淋巴結標本進行了組織病理學研究，分析了1196 個淋巴結，其中129 個為惡性淋巴結(10.8%)，研究發(fā)現(xiàn)淋巴結大小和轉移頻率之間無明顯相關。 沒有轉移的淋巴結平均為5mm，而轉移的淋巴結平均為6.7mm，僅12%的轉移淋巴結直徑＞1cm。對術后淋巴結組織病理學分析發(fā)現(xiàn)，轉移淋巴結長徑＜10mm 的患者總生存情況好于超過1cm 的食道癌患者。 食道腔內超聲對淋巴結轉移的評價優(yōu)于CT(80%:51%)，但對于疑遠處轉移者最好行胸腹CT 檢查。

2.5 惡性胸膜間皮瘤

惡性胸膜間皮瘤起源于壁層胸膜和橫膈胸膜。 其自然轉移部位是經(jīng)臟層胸膜到肺，局部擴散到胸壁和橫膈。 前方胸膜淋巴結引流到胸上中部的內乳淋巴結和胸下部的膈周淋巴結。 后部胸膜的淋巴結引流到胸膜外淋巴結，位于肋骨頭鄰近椎旁胸膜外脂肪內。

橫膈經(jīng)常受累，因為它具豐富的淋巴網(wǎng)與胸膜交通，橫膈前外側淋巴引流到主動脈旁淋巴結和后縱隔淋巴結。 后縱隔淋巴結向上引流與中縱隔淋巴結交通。 也可以向下引流累及肝胃韌帶和腹腔動脈周淋巴結。 惡性間皮瘤TNN 分期，Nl 時同側肺門或支氣管肺淋巴結(葉、葉間和段淋巴結)；N2 時累及隆突下、同側縱隔淋巴結,包括內乳淋巴結；N3，累及到對側縱隔或內乳淋巴結及鎖骨上淋巴結。 這個分期系統(tǒng)價值有限,因為大多數(shù)病人都在進展期，只少數(shù)病人可行手術治療,隨后化療。 這些病人組織學上具有上皮特點,無胸膜外淋巴結受累證據(jù)，為縱隔或膈周淋巴結，CT 檢測這些淋巴結會影響對這組病人的治療。

3 小結

胸內有許多不同的淋巴引流途徑，它們與肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌和惡性間皮瘤的分期相關。 為了順利尋找某一原發(fā)腫瘤播散灶，仔細研究特定淋巴結站點引流結構是很重要的。 由于淋巴結大小作為診斷轉移的標準有局限性，病理證實作為腫瘤分期是根本。 CT 對于導引穿刺是非常有幫助的，PET 尤其是PET-CT 在檢測CT 表現(xiàn)正常的淋巴結方面正發(fā)揮日益強大的優(yōu)勢[4]，但影像學的作用永遠超出了對腫瘤的分期和介人導向，它還包括治療后的隨訪及對復發(fā)病灶的檢測[5]。因此，對治療各不同病程，檢測相關淋巴結情況仍是十分重要的。

[1] 曹務成,張云,王瑜,等.18F-FDG PET-CT 縱隔淋巴結高代謝病灶分析[J].新疆醫(yī)學,2007,37(5):200-201.

[2] 余鑫.系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃治療肺癌附132 例臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2010,15(5):724.

[3] 烏達,劉繼先.CI 期周圍型非小細胞肺癌縱隔淋巴結清掃范圍的探討[J].吉林醫(yī)學,2008,29(19):1627-1629.

[4] 施承達,黃求理.成人縱隔淋巴結結核的CT 診斷分析（附12 例報告）[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2008,20(6):441-442.

[5] 楊心官.螺旋CT 在肺癌縱隔淋巴結轉移診斷中的價值[J].廣西醫(yī)學,2008,30(1):70-72.