江紅，焦旭東，張礦梅，楊磊，江建華，蔣瑞娟

臨床工作中，兒童胸部影像學(xué)檢查報(bào)告提示“肺門影增大”的征象較為常見，兒科醫(yī)師常常對(duì)此感到困惑。引起肺門增大的原因很多，宜慎加辨識(shí)。這些原因既可以是病理性的，也可以是生理性或技術(shù)性的。該征象的標(biāo)準(zhǔn)、臨床價(jià)值有多大，不同影像科醫(yī)師的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異?本文隨機(jī)抽取了60例影像報(bào)告為“肺門影增大”“正?！钡幕純盒夭緿R片，利用不同工作經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師對(duì)“肺門影增大”這一征象的存在與否及其程度進(jìn)行判斷，并對(duì)其判斷結(jié)果進(jìn)行一致性研究，旨在確定該征象在臨床工作中的客觀性與可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院門診及住院60例患兒的胸部DR膠片，其中男28例，女32例；平均7.7歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡<14歲；(2)膠片符合甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)圖像模糊或有偽影而影響觀察；(2)肺部有其他病變，影響肺紋理觀察。

1.4 儀器設(shè)備 X線機(jī)為德國SIEMENS公司生產(chǎn)的AXIOM-AristosDR攝片機(jī)，攝片條件為：64.5 kV，4.50 mAs，500 ms，后前位。拍攝完畢后圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，自動(dòng)傳輸至影像中心報(bào)告工作站并打印膠片，軟件采用金馬揚(yáng)名PACS圖像瀏覽系統(tǒng)。

1.5 研究方法 由2位資深影像診斷主治醫(yī)師及1位副主任醫(yī)師共同完成，采用雙盲法研究。先將納入的DR膠片隨機(jī)編號(hào)，分別交給3位觀察者，在無任何臨床信息的情況下，觀察者各自獨(dú)立、分別在相同條件下對(duì)同一患者進(jìn)行獨(dú)立閱片，對(duì)肺門是否增大、增大程度進(jìn)行評(píng)判，將判斷結(jié)果錄入表格。肺門增大評(píng)判分為3個(gè)等級(jí)：正常、輕度增大、明顯增大。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，不同觀察者對(duì)肺門影增大的判斷結(jié)果比較使用χ2檢驗(yàn)。將3位觀察者進(jìn)行兩兩對(duì)照分組，對(duì)肺門等級(jí)進(jìn)行評(píng)判，并分別做Kappa檢驗(yàn)。不同觀察者對(duì)肺門影的判斷結(jié)果的一致性比較行Kappa一致性檢驗(yàn)，以Kappa值≥0.75為重現(xiàn)性(或一致性)相當(dāng)滿意，0.4≤Kappa值<0.75為表明重現(xiàn)性(或一致性)基本滿意，Kappa值<0.4為表明重現(xiàn)性(或一致性)差。擬定肺門評(píng)判表格：先劃分出肺門正常、增大兩組；再將肺門增大組又劃分出肺門輕度增大、肺門明顯增大兩組。

2 結(jié)果

2.1 觀察者對(duì)肺門的判斷結(jié)果比較 見表1。

表1 不同觀察者對(duì)肺門影增大判斷結(jié)果比較[n(%)，n=60]

表1結(jié)果說明，對(duì)肺門“正?！薄拜p度增大”判斷結(jié)果上差異較大，對(duì)“明顯增大”評(píng)判差異較小。雖然3位觀察者在對(duì)肺門等級(jí)評(píng)判上存在一定差異，但總體評(píng)判差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 觀察者之間肺門等級(jí)判斷的一致性 見表2。

表2 不同觀察者對(duì)肺門影的判斷結(jié)果一致性比較

表2結(jié)果說明，對(duì)肺門“正常”的評(píng)判K值從0.427～0.643，平均K值為0.505；對(duì)“輕度增大”的評(píng)判K值從0.531～0.617，平均K值為0.578；對(duì)“明顯增大”的評(píng)判K值從0.786～0.844，平均K值為0.806。

3 討論

肺門陰影主要由肺動(dòng)靜脈、主支氣管及淋巴結(jié)、神經(jīng)組織及周圍結(jié)締組織構(gòu)成。肺血管和支氣管是形成正常肺門陰影的主要解剖結(jié)構(gòu)[1]。小兒呼吸系統(tǒng)疾病是兒科常見病，臨床上大多數(shù)患兒應(yīng)用X線胸片檢查以協(xié)助診斷，而胸部影像診斷則一直是影像診斷領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2，3]。引起肺門增大的原因很多，既可以是病理性的，也可以是生理性或技術(shù)性的。兒童肺門陰影病理性增大多為結(jié)核感染[4，5]，其次也見于呼吸道其他感染[6]，如急、慢性支氣管炎、病毒或細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎等，此外肺門血管病變(如肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈擴(kuò)張、先天性心臟病等)、白血病、淋巴瘤[7]也可使肺門淋巴結(jié)增大。其次，小兒肺門增大與否尚無客觀的標(biāo)準(zhǔn)，與被檢者自身的健康狀況、照片因素、診斷醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。判斷肺門是否增大，常憑個(gè)人主觀感覺，缺乏量化的標(biāo)準(zhǔn)，而就同一胸片，各人觀察的結(jié)論也常常不一致，尤其是對(duì)“肺門輕度增大”的判斷上更為明顯。

Kappa一致性檢驗(yàn)是診斷試驗(yàn)評(píng)定中診斷準(zhǔn)確度的常規(guī)研究方法[8-10]，在診斷試驗(yàn)中，研究者希望考察不同的診斷方法在診斷結(jié)果上是否具有一致性。診斷試驗(yàn)的一致性檢驗(yàn)經(jīng)常用于下列兩種情況：一種是評(píng)價(jià)待評(píng)價(jià)的診斷實(shí)驗(yàn)方法與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性；另一種是評(píng)價(jià)兩種化驗(yàn)方法對(duì)同一個(gè)樣本(化驗(yàn)對(duì)象)的化驗(yàn)結(jié)果的一致性或兩個(gè)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)同一組患者的診斷結(jié)論的一致性或同一醫(yī)務(wù)工作者對(duì)同一組患者前后進(jìn)行兩次觀察作出的診斷的一致性等。Kappa一致性檢驗(yàn)在兒童流行病學(xué)調(diào)查研究中逐漸應(yīng)用[11]，它使用K值作為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，近年來在流行病學(xué)及臨床資料可靠性考察方面的應(yīng)用越來越廣泛。該統(tǒng)計(jì)量對(duì)判斷兩名或兩組調(diào)查人員對(duì)調(diào)查結(jié)果、診斷水平、評(píng)定疾病分類及病情分級(jí)等的一致性是最適宜的統(tǒng)計(jì)方法，通過計(jì)算各指標(biāo)K值，即可判斷資料的一致性高低。

對(duì)“肺門影增大”的檢出和程度的判斷，表明不同工作經(jīng)歷的觀察者之間的差異可能與其對(duì)“肺門影增大”征象的認(rèn)識(shí)、觀點(diǎn)不同有關(guān)，肺門影“輕度增大”可能是比較主觀性的意見。另外胸部DR膠片與膠片質(zhì)量、投照條件及液晶顯示器也均有關(guān)系[12]，很多無癥狀患兒也可能因此而被認(rèn)定“肺門影輕度增大”。另外本組研究同由于對(duì)多個(gè)評(píng)分者進(jìn)行了兩兩對(duì)照分組，在理論上這存在著放大誤差的可能。

綜上所述，通過對(duì)兒童“肺門影增大”征象的Kappa一致性檢驗(yàn)分析，說明診斷報(bào)告中肺門影增大，尤其是輕度增大存在報(bào)告者的辨識(shí)差異，其征象的應(yīng)用價(jià)值可疑。也就是說，若孤立地報(bào)告肺門輕度增大，由于概念太模糊，診斷價(jià)值不是太大，必須結(jié)合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查來判斷其性質(zhì)。放射科醫(yī)師報(bào)告應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴(yán)格掌握標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)與某種疾病聯(lián)系起來解釋。只有認(rèn)真分析肺門增大的性質(zhì)，與其他影像表現(xiàn)、臨床情況及投照技術(shù)條件結(jié)合起來綜合考慮，才能識(shí)別其性質(zhì)并得出正確的結(jié)論。

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(收稿日期：2013-11-23)