佘 意

湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)癥科，湖南 長沙 410000

作者在臨床護理中，對高血糖神經(jīng)外科危重病人進行監(jiān)控，總結(jié)了如何應(yīng)對神經(jīng)外科危重病人應(yīng)激性血糖增高的護理經(jīng)驗。本組42例病人均為神經(jīng)外科危重病人，其中重型顱腦損傷15例，高血壓腦出血6例。格拉斯哥昏迷評分 (GCS)：3分～8分。其中男28例，女14例;年齡15歲～7l歲，平均42.3歲。手術(shù)治療34例，非手術(shù)治療8例。本組6例病人有糖尿病史。余無糖尿病或隱性糖尿病。血糖升高于受傷后數(shù)小時或數(shù)天不等;血糖升高幅度由10 mmol/I到26 mmol/L.由于早期、定時監(jiān)測血糖并合理控制，本組病人空腹血糖控制在10 mmol/L以下，未發(fā)生高滲性非酮癥糖尿病昏迷和酮癥酸中毒。

1 護理

1.1 密切觀察血糖變化 在神經(jīng)外科危重病人護理過程中，不僅須監(jiān)測病人的生命體征、瞳孔、意識等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病情變化指標，還須關(guān)注病人的血糖變化。目前由于血糖儀的普及，故血糖測定方便而快捷。對神經(jīng)外科危重病人，入院時常規(guī)測定病人手指末梢血糖1次。血糖正常，每天3次監(jiān)測末梢血糖。若血糖異常，根據(jù)醫(yī)囑定時監(jiān)測末梢血糖。本組12例血糖小于1Ommol/I，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測晨空腹血糖、三餐前后血糖。11例病人血糖10 mmol/I～15 mmol/I，遵醫(yī)囑控制血糖的同時監(jiān)測血糖，每2 h 1次。本組8例血糖達16 mmol/I以上。在積極治療的同時須密切監(jiān)測血糖變化。通過血糖監(jiān)測調(diào)整治療方案或調(diào)節(jié)胰島素泵的給藥速度。以便及時了解應(yīng)激性血糖增高情況，及時對癥治療。確保血糖在正常范圍內(nèi)，既預(yù)防高血糖的危害，又防止降血糖過度而引起低血糖反應(yīng)。

1.2 根據(jù)醫(yī)囑控制血糖 一般認為血糖＜10 mmol/I不需特殊處理，僅限制輸注高濃度葡萄糖，動態(tài)監(jiān)測血糖變化即可。本組6例血糖小于10 mmol/L病人，通過改1O葡萄糖為5葡萄糖、早期胃腸營養(yǎng)等基本措施，血糖控制較好。24 h后恢復(fù)正常。

對重型顱腦損傷的持久性、嚴重高血糖必須盡早控制，主要采取強化胰島素治療，胰島素不但能使肝臟、脂肪等組織血糖下降，降低腦細胞對葡萄糖攝取，降低細胞內(nèi)酸中毒，同時還可降低神經(jīng)組織壞死，改善腦缺血。在腦外傷急性期，將血糖控制在8 mmol/I～10 mmol/I是適宜的.如血糖＜14 mmol/I～，根據(jù)醫(yī)囑在含糖液中加胰島素，按3：1比例處置;若血糖l4mmol/L，根據(jù)醫(yī)囑在生理鹽水中加入胰島素，或予以普通短效胰島素持續(xù)泵入，血糖控制在8 mmol/I～10 mmol/L.同時限制葡萄糖人量，輸入等滲鹽水，補充足夠的熱量和維生素等綜合治療。本組病人血糖在16 mmol/I以下，根據(jù)醫(yī)囑對癥處理，控制血糖在8 mmol/L～10 mmol/L.同時監(jiān)測血糖變化，每2h 1次。尤其鼻飼前后，關(guān)注血糖變化并調(diào)節(jié)胰島素泵人的速度。

1.3 病情觀察 對于神經(jīng)外科危重病人，除密切觀察腦疝先兆、呼吸循環(huán)衰竭外，還警惕高滲性非酮癥糖尿病昏迷(HNDC)的發(fā)生或低血糖反應(yīng)的可能。出現(xiàn)原發(fā)病不可解釋的意識障礙加深或舌干唇裂，皮膚彈性減弱，眼球凹陷，眼球震顫伴有局限性發(fā)作的抽搐，須高度警惕高滲性非酮性昏迷 (HNHC)的發(fā)生。立即復(fù)m糖、電解質(zhì)及血氣與尿素氮，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。迅速補充m容量和糾正高滲壓狀態(tài)。根據(jù)生化的參數(shù)選擇正確的輸液種類，同時密切觀察血壓、血糖、血鈉的情況。

1.4 飲食護理神 經(jīng)外科危重病人，早期留置鼻胃管。根據(jù)病人胃腸功能狀態(tài)，制定飲食計劃。胃腸功能應(yīng)激性障礙者，予靜脈營養(yǎng)。胃腸功能恢復(fù)者，及時鼻飼流質(zhì)。本組12例病人血糖升高在10 mmol/I以下時，由營養(yǎng)師調(diào)整飲食，配以糖尿病勻漿鼻飼，效果滿意。其余15例血糖在10 mmol/L以上，在飲食護理中，須禁止甜食、果汁、米湯，以防血糖升高過快。更重要的是要密切監(jiān)測血糖變化并加以調(diào)控。

1.5 感染的預(yù)防及護理 糖尿病病人易發(fā)生感染，尤其是肺部感染、下尿路感染及傷口感染。因此神經(jīng)外科危重病人伴應(yīng)激性血糖增高時，早期應(yīng)做好呼吸道的管理，預(yù)防肺部感染。氣管切開者做好傷口護理，預(yù)防切口感染。留置尿管者做好尿管護理，預(yù)防尿路感染。

1.6 深靜脈血栓的預(yù)防 根據(jù)深靜脈血栓形成的三個因素可知，神經(jīng)外科病人為深靜脈血栓的高危病人。神經(jīng)外科手術(shù)后靜脈血栓綜合征發(fā)生率明顯高于其他外科手術(shù)的平均發(fā)生率。持續(xù)的高血糖對血管內(nèi)膜的影響，增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險。因此主張盡量不在雙下肢靜脈輸液及股靜脈置管輸液。對昏迷、偏癱、活動無耐力者，須做被動活動、穿彈力襪、氣壓泵治療。以上物理措施可有效預(yù)防深靜脈血栓形成。對活動無耐力病人，可協(xié)助病人床上主動屈伸下肢做趾屈和背屈運動，內(nèi)外翻轉(zhuǎn)運動，足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運動，以便促進下肢靜脈回流。

2 討論

顱腦損傷后應(yīng)激性血糖升高，這不僅能反應(yīng)原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷的嚴重程度，而且能反映顱腦損傷的預(yù)后。目前認為血糖水平高低也是判斷顱腦損傷嚴重程度的一個指標，并可以通過血糖能否控制來判斷顱腦損傷病情是否好轉(zhuǎn)及預(yù)后。故血糖監(jiān)測是神經(jīng)外科危重病人監(jiān)護中一個重要的環(huán)節(jié)。

監(jiān)測并控制神經(jīng)外科危重病人的血糖，可以有效避免酮癥和高滲性昏迷等嚴重并發(fā)癥，改善預(yù)后。高血糖同高顱壓一樣是影響急性重型腦損傷預(yù)后的主要因素。因此在臨床監(jiān)護時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)血糖升高，為醫(yī)生提供治療的客觀依據(jù)，早期治療，避免嚴重并發(fā)癥。改善預(yù)后。