江天蘭

山西潞安集團(tuán)總醫(yī)院，山西 長治 046204

隨著血液凈化的發(fā)展，血液透析 (HD)聯(lián)合血液灌流(HP)已廣泛用于重癥藥物、毒物中毒的搶救。我院2009年9月采用此技術(shù)搶救藥物安定中毒患者1例，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，46歲，于2009年9月3日晚因與家人生氣后自服安定100片。次日清晨家人發(fā)現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，忙呼120急救車來院。接診時患者表現(xiàn)為淺昏迷狀態(tài)，呼吸抑制，大小便失禁。

1.2 治療方法

經(jīng)急診室常規(guī)搶救后收治ICU。自服藥到行血液透析聯(lián)合血液灌流的治療，時間為18～20小時。用尼普洛NCU-12透析機(jī)，選用尼普洛130G透析器和麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的健帆HA230血液灌流器。碳酸氫鹽透析液治療。灌流器串聯(lián)與透析器，用2500ml肝素生理鹽水(肝素濃度15mg/500ml)灌注灌流器和管路，自下而上以50～100ml/min的流量沖洗，同時用手輕拍及轉(zhuǎn)動灌流器，以排除氣泡并除去微粒，同時觀察有無樹脂顆粒隨液體流出，如有禁用。再用500ml生理鹽水 (內(nèi)含肝素100mg)沖洗，流量為50ml/min，以保證灌流器肝素化，最后用生理鹽水500ml沖洗至250ml。連接動靜脈管路待機(jī)。血管通路選擇右頸內(nèi)靜脈插管，一次治療2小時，血流速度保持在180～200ml/min。以低分子肝素鈣作抗凝劑，血液透析聯(lián)合血液灌流治療前20分鐘靜脈緩?fù)疲箼C(jī)體肝素化。

2 結(jié)果

患者經(jīng)血液透析加血液灌流治療后6小時從昏迷中蘇醒。

3 護(hù)理

3.1 HD+HP治療前準(zhǔn)備

3.1.1 阻止毒物繼續(xù)吸收 中毒患者就診不管服藥時間多長，均用清水洗胃。

3.1.2 生命系統(tǒng)支持 吸氧，建立靜脈通路，利尿，輔助呼吸，必要時使用中樞性興奮劑、升壓藥等措施，旨在控制癥狀和支持生命器官為HD和HP打好基礎(chǔ)。

3.1.3 密切觀察病情 嚴(yán)密觀察患者神志，生命體征及搶救用藥的反應(yīng)，隨時掌握病情變化為醫(yī)生提供HD、HP治療指征。同時應(yīng)及時準(zhǔn)備采集化驗(yàn)標(biāo)本。

3.1.4 血透室準(zhǔn)備 血透室常規(guī)準(zhǔn)備各種急救藥品和器械，靜脈切開包，吸氧裝置及吸引器等。

3.2 HD+HP治療中監(jiān)護(hù)

3.2.1 成功的動靜脈穿刺是使HD+HP順利進(jìn)行的關(guān)鍵。我科應(yīng)用右頸內(nèi)靜脈置管建立臨時血管通路。置管口用浸0.5%碘伏的無菌棉球擦拭消毒，再覆以無菌敷貼，并用手術(shù)針線固定與皮膚上，以防滑脫。在治療過程中應(yīng)密切注意保持管路暢通，避免管路受壓扭曲、反折、脫落。對昏迷、躁動、抽搐等患者適當(dāng)上約束帶，固定雙手腳。以維持有效的體外循環(huán)，保證療效。

3.2.2 心電監(jiān)護(hù) 中毒患者病情危重變化快，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，同時注意觀察心率、瞳孔及尿量的變化，并做好記錄。在治療開始1h內(nèi)，患者血壓下降，立即減慢血流速度至100～120 ml/min，以減少每分鐘從體內(nèi)引出體外的血流量，保持頭低腳高位，同時從管路的靜脈端注射50%葡萄糖注射液200ml，以擴(kuò)充血容量，經(jīng)處理后HD+HP得以順利進(jìn)行。

3.2.3 保持呼吸道暢通 患者取頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，以防窒息死亡。保證氧氣供給，氧流量4～6L/min.

3.2.4 凝血的觀察 在治療過程中發(fā)生凝血將嚴(yán)重影響治療效果，甚至被迫結(jié)束HD+HP。其原因分別有肝素用量不足;血流量不足;環(huán)境溫度低等。因此，在治療過程中，必須嚴(yán)密觀察動靜脈壓，跨膜壓等，以便及早處理。如適當(dāng)加大肝素用量，糾正血流量不足，提高環(huán)境溫度等。調(diào)整透析液溫度36.5～37℃.

3.2.5 出血的觀察 血液灌流過程中對血小板的吸附作用和使用抗凝劑均可導(dǎo)致不同程度的出血現(xiàn)象，觀察有無皮下出血，引流液、大小便顏色、創(chuàng)口滲血等，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

3.2.6 灌流綜合癥 個別患者在灌流過程中會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難及血壓下降等癥狀，可能與血小板、白細(xì)胞與吸附劑表面相互作用并釋放血管活性物質(zhì)和其他刺激因子有關(guān)。予以地塞米松5～10mg靜脈注射。

3.2.7 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度，加強(qiáng)管路各個接口的處理，防止交叉感染。

3.3 HD+HP結(jié)束時，灌流器先采用空氣回血而不是生理鹽水，是為了避免被吸附的物質(zhì)重新釋放進(jìn)入體內(nèi)，回血時將動脈管路與灌流器分離，灌流器動脈端向上，靜脈端向下，以重力作用回血，操作時注意力集中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，當(dāng)空氣到達(dá)連接透析器管路末端時立即夾閉靜脈回路，關(guān)血泵，卸去灌流器，再將管路與透析器連接，用剩余的生理鹽水250ml，流量70～100 ml/min回血。

3.4 HD+HP結(jié)束后的護(hù)理

3.4.1 灌流中使用肝素劑量較大和血液有形成份與灌流裝置粘連或沉積，患者血小板均有所降低，出血傾向仍存在。因此，應(yīng)定期監(jiān)測血小板及出凝血時間，注意穿刺部位局部壓迫止血，并觀察滲血、腫脹等出血現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即進(jìn)行止血處理。

3.4.2 患者治療結(jié)束后，意識尚未清醒，仍需按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，注意觀察對外界刺激的反應(yīng)，做好皮膚、口腔等基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。

3.4.3 拔管的護(hù)理 拔管后置管口壓迫30min，沙袋壓迫止血，24h內(nèi)減少活動以防出血。

3.4.4 心理護(hù)理 患者服藥的原因是由于社會、家庭、自身等因素導(dǎo)致的心理失衡，因而采取極端的行為來損壞自己。待患者意識恢復(fù)后，護(hù)理人員應(yīng)針對其心理特征，耐心安慰勸導(dǎo)患者，予以情感上的支持和認(rèn)識上的幫助，減輕患者心靈上的創(chuàng)傷，喚醒患者重新生活的勇氣和信心。

3.4.5 廢棄物的處理 治療結(jié)束后，透析器、灌流器、管路按醫(yī)療廢棄物消毒處理。

4 討論

對中毒患者的搶救應(yīng)爭分奪秒，在應(yīng)用內(nèi)科常規(guī)方法搶救治療的同時，采用血液透析聯(lián)合血液灌流療效顯著。血液灌流是通過表面吸附與血液接觸將溶解在血液中的毒素吸附，特別是對脂溶性、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物或藥物及中、大分子物質(zhì)清除效果更佳;而血液透析是通過溶質(zhì)彌散作用清除水溶性、小分子、與不同蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，同時可糾正水電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)。血液透析聯(lián)合血液灌流通過取長補(bǔ)短，快速、有效、徹底清除血中的毒物及其代謝產(chǎn)物，大大提高了中毒患者的經(jīng)搶救成功率。

［1］鄭麗娟 血液灌流搶救重度有機(jī)磷中毒患者的護(hù)理［J］.河北醫(yī)學(xué)，2005年7月第11卷第7期

［2］楊立宏，倪國繁等血液透析與血液灌流聯(lián)合治療重度急性中毒［J］.中國血液凈化，2004，3(11)：629-630

［3］何圓鳳，廖嘉等血液灌流治療60例中毒病人的觀察與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志2005年第3卷第34期

［4］王質(zhì)剛 血液凈化學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003.361