張維義 夏鵬飛 陳 曦

武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014

1 病例報告

患者，女性，年齡56歲，體重60kg，因腹痛、腹瀉伴全身皮疹于2011年9月20日8:00入院。患者既往體健，無食物、藥物過敏史，因右橈骨小頭處骨刺疼痛，1月前自行口服保泰松100mg tid，強的松10mg tid，停藥8天后全身出現(xiàn)紅色斑點伴騷癢，10天后出現(xiàn)右上腹痛伴墨綠色水樣便。入院查體:面部潮紅，體溫37℃，BP132/78mmHg，HR99次/min，RR20次/min，右下腹壓痛，劍突下壓痛反跳痛，全身蕁麻疹樣皮疹，口腔散在潰瘍。

入院急行實驗室檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC8.37×109/L，NE0.7564%，LY0.23%;生 化 全 套 示 ALT110U/L，AST63U/L， ALB36g/L， AMY294U/L， LDH292U/L，CK31U/L，CK－MB13.7U/L，Glu6.5mmol/L;大便常規(guī)示OB強陽性，膿細胞2+，紅細胞2－3個/ul。當日給予抑酸，抗炎等對癥治療。次日患者劍突下疼痛加劇，體溫升高至38.8℃，上腹部B超示:①膽囊壁毛糙、膽汁淤積;②膽囊結(jié)石;③胰腺腫大、胰管增寬。腹部CT示:①急性胰腺炎;②雙側(cè)胸腔少量積液;③脾大。經(jīng)與皮膚科會診，診斷為藥物性胰腺炎合并蕁麻疹樣皮疹伴消化道出血。

治療經(jīng)過:禁食、禁水，胃腸減壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管及心電監(jiān)護。9月21日～10月22日:生長抑素 (奧曲肽)1.2μg/min iv.pump24小時維持，奧美拉唑40mg/d，地塞米松5mg/d，葡萄糖酸鈣2g/d，氨曲南3g/d，奧硝唑0.5g/d，爐甘石洗劑外用行皮膚保護，同時進行液體支持、護肝冶療，患者胰腺炎癥狀逐步控制，劍突下壓痛反跳痛減輕，右下腹痛消失，但全身蕁麻疹樣皮疹增多，騷癢加重，生化復(fù)查示電解質(zhì)紊亂K3.1mmol/L、Na122mmol/L、Cl90mmol/L、Ca 1.97mmol/L;9月23日皮膚科再次會診:生長抑素維持不變，停用氨曲南、地塞米松、葡萄糖酸鈣，奧美拉唑40mg，每天2次，甲強龍80mg/d，止血芳酸0.4 mg/d，苯海拉明40mg夜間肌注，在進行液體支持、護肝冶療的同時，積極補充電解質(zhì)，維持酸堿平衡。經(jīng)過5天支持治療，患者胰腺炎癥狀完全控制，劍突下壓痛反跳痛消失，全身皮疹消退，大小便正常。9月27日復(fù)查CT示胰腺明顯減小，邊界清析，密度均勻;大便常規(guī)正常;生化檢查示Glu高達26.6mmol/L。9月28日起生長抑素改為皮下注射，甲強龍逐步減量至口服維持，同時泵注胰島素控制血糖，糖皮質(zhì)激素停用1周后，血糖恢復(fù)正常，11月10日除脾稍大外，各實驗室檢查均恢復(fù)正常，停藥兩周后復(fù)查，病情無反復(fù)。

2 討論

急性胰腺炎最常見的原因是膽道疾病致壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力，造成膽汁逆流入胰管，膽鹽改變胰管粘膜的完整性，使消化酶易于進入胰實質(zhì)，引起癥狀［1］。藥物性胰腺炎是指藥物繼發(fā)的胰腺功能或胰腺組織器官性損傷并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的胰腺炎，相關(guān)藥物包括抗生素、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等。其中非甾體抗炎藥 (保泰松)可導(dǎo)致胰液排泄不暢，引起胰腺內(nèi)壓增高，腺泡破裂，胰酶進入間質(zhì)被激活，引起急性胰腺炎［2］。糖皮質(zhì)激素 (強的松)可能損傷胰腺組織，使胰液過度分泌或粘稠度增加，引起胰腺炎。分析本例患者，雖然有膽囊結(jié)石病史，但結(jié)石小，處于膽囊體部，尚不至于引起膽道內(nèi)壓力增高，因此最有可能的原因是由于非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素兩藥本身引發(fā)［3－4］。

患者入院前糖皮質(zhì)激素服用和停藥方式均不對，在出現(xiàn)藥物性胰腺炎合并蕁麻疹樣皮疹伴消化道出血的情況下，考慮到糖皮質(zhì)激素本身可誘發(fā)或加重胰腺炎和消化道出血，故采用小劑量甲強龍抗過敏和調(diào)節(jié)患者體內(nèi)激素水平，同時行抗組胺，抑酸等聯(lián)合治療，效果明顯，并沒有加重患者消化道出血的癥狀，同時藥物性皮疹也得到相應(yīng)的治療。在治療后期患者出現(xiàn)一過性血糖增高，除考慮糖皮質(zhì)激素的原因外，還可能與胰腺B細胞破壞，胰島素分泌不足有關(guān)，待胰腺炎治愈及停用激素后，一般可恢復(fù)正常［2－3］。

［1］中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組．中國急性胰腺炎診治指南 (草案)［J］．胰腺病學，2004，4:35－38．

［2］許陽，陳斌，畢志剛，等．重癥多形紅斑型藥疹合并急性胰腺炎伴消化道出血一例［J］．中華皮膚科雜志．2006，39(12):731．

［3］趙妍娜．重癥急性胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒延誤診斷［J］．臨床誤診誤治雜志．2008，21(9):26．

［4］黃鶴光，林賢超．中老年人重癥急性胰腺炎的特點及治療［J］．臨床外科雜志．2008，16:222－223．