蔡 丹

湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430014

甲狀腺位于人體頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，是重要的內(nèi)分泌腺體，主要功能是合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素，血液豐富，周圍分布重要的神經(jīng)，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥.手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和做好術(shù)后護(hù)理是保證甲狀腺手術(shù)成功的關(guān)鍵。我科自2010年1月至2011年3月收治甲狀腺手術(shù)病例140例，因術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察病情和護(hù)理，效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組140例，其中女性107人，男性33人，年齡15～74歲，甲狀腺腺瘤94例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例，甲狀腺亢進(jìn)10例，甲狀腺癌1例。

1.2 術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺腺瘤及甲亢行甲狀腺部分切除術(shù)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除術(shù)，惡性腫瘤行甲狀腺癌根治術(shù)。

1.3 結(jié)果 手術(shù)均成功，術(shù)后呼吸困難和窒息1例，喉返神經(jīng)損傷1例，甲狀旁腺損傷1例，經(jīng)治療后治愈出院，無其他并發(fā)癥。

2 預(yù)防措施

2.1 一般護(hù)理 幫助患者適應(yīng)住院環(huán)境;完善術(shù)前檢查;術(shù)區(qū)備皮，床旁備氣管切開包，以備急用。

2.2 藥物準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者術(shù)前服藥。主要是達(dá)到降低甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率的目的。甲狀腺腺瘤較大且質(zhì)軟者術(shù)前可服飽和碘化鉀溶液，連續(xù)服用一周后，明顯可見腺體縮小、質(zhì)地變硬、有助于手術(shù)進(jìn)行。重度甲亢患者可先服用硫氧嘧啶類抗甲狀腺藥物，待基礎(chǔ)代謝率正常后加用碘劑。

2.3 提供特殊病人指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行頭、頸過伸體

位訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中操作，患者嚴(yán)禁吸煙。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 體位 病情平穩(wěn)后指導(dǎo)患者半臥位，以減少傷口張力，有利于呼吸和傷口滲出物的引流。傷口愈合后指導(dǎo)患者進(jìn)行點(diǎn)頭、仰頭、等簡單頸部運(yùn)動(dòng)，防止切口攣縮。

3.1.2 監(jiān)測生命體征 術(shù)后1～3天嚴(yán)密觀察生命體征，重點(diǎn)是呼吸頻率，深度;觀察切口滲血滲液情況，引流管保持通暢。

3.1.3 飲食和藥物 術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒6小時(shí)后指導(dǎo)患者流質(zhì)飲食，逐步過渡到普食。甲亢患者繼續(xù)服用碘劑。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.1 呼吸困難和窒息

呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。常見原因有:(1)切口周圍血腫壓迫;(2)氣管塌陷;(3)喉頭水腫;(4)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息，頸部腫脹，切口滲血。本組中有1例。原因是患者咳嗽導(dǎo)致切口出血，血腫壓迫氣管造成呼吸困難。醫(yī)生給予傷口拆線，清除血腫、吸氧、建立靜脈通道使用藥物后患者恢復(fù)正常。護(hù)理:(1)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，各項(xiàng)指證平穩(wěn)并且麻醉清醒后協(xié)助患者取半臥位;(2)觀察頸部是否迅速增大，切口敷料有無滲血，頸部引流管保持通暢;(3)指導(dǎo)患者正確咳痰方法、告知少說話以減少出血的發(fā)生。

3.2.2 喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷

本組1例喉返神經(jīng)損傷患者表現(xiàn)為聲音嘶啞，經(jīng)治療后恢復(fù)。護(hù)理:(1)保持呼吸道通暢，觀察呼吸節(jié)率、頻律，避免發(fā)生呼吸困難和窒息等情況;(2)若為喉返神經(jīng)損傷，單側(cè)可聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可失音或呼吸困難，一側(cè)損傷可由對側(cè)代償，6個(gè)月后發(fā)音可好轉(zhuǎn)，雙側(cè)損傷需做氣管切開;(3)喉上神經(jīng)損傷，外支損傷，患者出現(xiàn)聲音低調(diào);內(nèi)支損傷可出現(xiàn)飲水嗆咳，協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半固體飲食。

3.2.3 甲狀旁腺損傷

主要是手術(shù)操作時(shí)損傷所致，如切斷，結(jié)扎等。一側(cè)損傷患者表現(xiàn)聲音嘶啞，兩側(cè)損傷導(dǎo)致聲帶麻痹，引起失音、呼吸困難甚至窒息。本組發(fā)生1例。護(hù)理:(1)定時(shí)巡視病房，詢問病情;(2)指導(dǎo)患者進(jìn)食高鈣低磷的食物，如綠葉蔬菜等。癥狀輕者可服用維生素D3和鈣片，癥狀重者服用雙氫速變固醇，以提高血中鈣含量。

3.2.4 甲狀腺危象

本組未發(fā)生，甲狀腺危象是甲狀腺手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)。主要表現(xiàn)為高熱＞39℃，脈搏＞120次/min，同時(shí)合并有神經(jīng)、循環(huán)和消化嚴(yán)重功能紊亂。護(hù)理:(1)吸氧;(2)建立靜脈通道，并保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;(3)降溫，使患者體溫保持在37℃左右;(4)口服復(fù)方碘化鉀溶液3～5ml或10%碘化鈉5～10ml加入10%葡萄糖500ml中靜滴，以降低循環(huán)血液中甲狀腺激素水平，抑制甲狀腺激素的分泌;(5)使用腎上腺皮質(zhì)激素靜滴，以降低應(yīng)激;(6)鎮(zhèn)靜劑，常用魯米那肌肉注射，6～8小時(shí)1次。預(yù)防關(guān)鍵在于做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好巡視。

3.2.5 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，飲食合理;勿自行停藥或變更劑量。手術(shù)傷口愈合后，注意經(jīng)常進(jìn)行頸部伸直鍛煉，防止傷口瘢痕收縮。

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