丁麗曼 段文飛 馬俊杰

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

目前，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入主要由政府直接投入 (財(cái)政補(bǔ)助收入)、醫(yī)療收人、藥品收入和其他組成，其中財(cái)政補(bǔ)助收入僅占3%～5%。在現(xiàn)行醫(yī)療體制情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖有“事業(yè)單位”名份，實(shí)際卻是企業(yè)化運(yùn)行機(jī)制。長(zhǎng)期以來(lái)，由于條件和能力限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低、醫(yī)療服務(wù)收入有限，政府投入不足，基本上以“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制運(yùn)行發(fā)展，藥品收入達(dá)70%左右。這種機(jī)制刺激不合理用藥、過(guò)度用藥，扭曲了醫(yī)療服務(wù)行為，加重了群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，使藥物濫用成為嚴(yán)重的衛(wèi)生問(wèn)題。實(shí)行基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)零差率銷售，勢(shì)必導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入大幅下降，筆者就現(xiàn)階段內(nèi)，各地推行零差率銷售后，針對(duì)實(shí)施收支兩條線補(bǔ)償機(jī)制省份的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 資料與方法

搜集并查閱相關(guān)政策法規(guī)、科學(xué)文獻(xiàn)，針對(duì)各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行分類總結(jié)，就收支兩條線補(bǔ)償機(jī)制的推行現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 收支兩條線補(bǔ)償機(jī)制概述

“收支兩條線”是指政府對(duì)行政事業(yè)性收費(fèi)、罰沒(méi)收入等政府非稅收入的管理方式，即有關(guān)部門(mén)取得的非稅收入與發(fā)生的支出脫鉤，收入上繳國(guó)庫(kù)或財(cái)政專戶，部門(mén)不得截留、坐支，財(cái)政安排給部門(mén)的支出不能和收入掛鉤，而是根據(jù)各單位履行職能的需要按標(biāo)準(zhǔn)核定并撥付的資金管理模式［1］。具體在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，收支兩條線補(bǔ)償就是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、藥品收入全部上繳財(cái)政專戶，其全部支出納入部門(mén)預(yù)算管理，工作人員待遇由財(cái)政予以保證，基本藥物的藥品差價(jià)由政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償。

2.2 不同地區(qū)推行收支兩條線補(bǔ)償機(jī)制的異同點(diǎn)分析

據(jù)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市最新基線調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在早期確定的28個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系重點(diǎn)聯(lián)系城市中，目前只有上海、北京、杭州、成都等地基本制訂了比較完善的“收支兩條線”管理制度及配套方案;南京、沈陽(yáng)已經(jīng)開(kāi)展實(shí)踐;14個(gè)城市提出準(zhǔn)備在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”管理;6個(gè)城市沒(méi)有在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施方案中涉及是否開(kāi)展“收支兩條線”管理。28個(gè)城市中，開(kāi)展收支兩條線運(yùn)行機(jī)制改革的占30%～40%。在具體做法上既有相似，也有差異，并且不同做法各具優(yōu)缺點(diǎn)［2］。后又有一些文獻(xiàn)調(diào)查顯示實(shí)施收支兩條線管理的省份還有安徽、河南、吉林、青海、甘肅、山東、江蘇、寧夏等地［3］

2.2.1 相同點(diǎn)

(1)實(shí)行全額預(yù)算管理。4個(gè)地區(qū)在實(shí)施收支兩條線管理時(shí)，實(shí)行全額預(yù)算管理，即將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所有收入 (包括機(jī)構(gòu)自身收入和政府投入)及支出 (包括人員經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi))納入財(cái)政預(yù)算，機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入及其他收入全額上繳財(cái)政專戶，支出由財(cái)政核定后給予撥付。

(2)區(qū)級(jí)財(cái)政為主的多級(jí)財(cái)政籌資。4個(gè)區(qū)實(shí)施收支兩條線管理以區(qū)為資金統(tǒng)籌單位，全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理的財(cái)務(wù)管理體制，市財(cái)政視情況給予專項(xiàng)投入，少數(shù)地區(qū) (如武侯區(qū))還有省、中央財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付。

(3)收支內(nèi)容基本相同。4個(gè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入均包括政府投入和機(jī)構(gòu)自身收入，其中，政府投入包括公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi) (主要是社會(huì)保障經(jīng)費(fèi))和專項(xiàng)投入 (房屋、設(shè)備及科研等)等;機(jī)構(gòu)收入包括醫(yī)療、藥品和預(yù)防保健等服務(wù)收費(fèi)和其他收入。支出方面包括常規(guī)經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，前者如人員經(jīng)費(fèi)和公用經(jīng)費(fèi)，后者如設(shè)備、房屋和科研等經(jīng)費(fèi)。

2.2.2 不同點(diǎn)

(1)收支兩條線管理方式的差異。收支兩條線管理的方式分為兩種，一種是收支兩條線賬戶設(shè)在財(cái)政局，由財(cái)政局實(shí)施管理，衛(wèi)生局主要協(xié)助參與收支預(yù)算和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核。另一種是衛(wèi)生局和財(cái)政局聯(lián)合辦公，財(cái)政局和衛(wèi)生局 (設(shè)在衛(wèi)生局之下的社區(qū)衛(wèi)生管理中心)均設(shè)賬戶，財(cái)政專戶用于管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)收入上繳款、彌補(bǔ)成本款，衛(wèi)生局專戶用于管理財(cái)政下?lián)艿纳鐓^(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保預(yù)付資金以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)收入上繳款和撥付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的成本款。

(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總收入中財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)不一。

(3)支出管理方面的差異。

3 收支兩條線補(bǔ)償機(jī)制推行過(guò)程中存在的問(wèn)題

3.1 遺留負(fù)債問(wèn)題難解決

由于在實(shí)施基本藥物零差率政策前，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截止到2010年底，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期負(fù)債分別為55億元和3.5億元。而籌集用于償還債務(wù)資金的渠道則主要包括地方財(cái)政和上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，實(shí)施基本藥物制度“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”資金和化解債務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)助資金，基層實(shí)施基本藥物制度前的收支結(jié)余資金等六個(gè)渠道［4］。實(shí)施零差率后，政府財(cái)政成為化解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)債務(wù)的主要資金來(lái)源，雖然此次清理的前提是“嚴(yán)格制止發(fā)生新債”，但并未化解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)債務(wù)產(chǎn)生的根源，仍有可能產(chǎn)生新的債務(wù)，面臨的相當(dāng)大的財(cái)政負(fù)債，必然導(dǎo)致負(fù)債基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)零差率政策執(zhí)行不徹底或收支兩條線管理方式被架空。

3.2 部分地區(qū)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助不足

2010年國(guó)家基本藥物制度在基層穩(wěn)步推進(jìn)，基本藥物制度已經(jīng)在57.2%政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。安徽、天津、寧夏、吉林、江西、陜西、甘肅、海南等地初步實(shí)現(xiàn)了基層全覆蓋。在基本藥物制度實(shí)施地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了門(mén)診和住院費(fèi)用下降、門(mén)診人次和住院人次上升的可喜現(xiàn)象，群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，制度實(shí)施效果初顯［5］。但由于部分地區(qū)零差率政策實(shí)施前藥品差率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于15%［6］，此外還有一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)財(cái)政緊張，要進(jìn)行收支兩條線管理進(jìn)行零差率補(bǔ)償就非常吃力。由于財(cái)政補(bǔ)助不到位，衛(wèi)生院面臨著嚴(yán)重的生存問(wèn)題，也有可能誘發(fā)變相的“藥品加成”現(xiàn)象，例如有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力向患者銷售實(shí)施“零差率”藥品以外的其它藥品等。［7］

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工的工作熱情和積極性不高

由于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有償服務(wù)收入與單位自身利益不掛鉤，收入全部上繳財(cái)政，單位和職工無(wú)利可圖，嚴(yán)重挫傷了職工的工作熱情和積極性。過(guò)去是有收入的崗位搶著干、無(wú)收入的崗位無(wú)人干，上下級(jí)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)之間爭(zhēng)搶管轄權(quán)。因此，對(duì)于如何解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工的工作積極性是個(gè)非常重要的事。

4 建議

收支兩條線是一種先進(jìn)的管理方式，但推行其需要有一定條件的，筆者認(rèn)為收支兩條線管理方式推行效果好的關(guān)鍵是要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員的積極性和加大政府補(bǔ)償力度。

4.1 增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員積極性

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員實(shí)行績(jī)效考核，使醫(yī)務(wù)人員通過(guò)完成政府規(guī)定的服務(wù)工作從政府拿到適宜的報(bào)酬。對(duì)醫(yī)生使用“零差率”藥品的情況列入個(gè)人考核內(nèi)容，作為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資考核的指標(biāo)，對(duì)于大處方將給予處罰。

4.2 通過(guò)多渠道籌資解決遺留醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債

對(duì)于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)遺留負(fù)債，應(yīng)積極探索增加多渠道籌資解決遺留問(wèn)題。例如通過(guò)地方財(cái)政和上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，實(shí)施基本藥物制度“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”資金和化解債務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)助資金，基層實(shí)施基本藥物制度前的收支結(jié)余資金等渠道進(jìn)行解決。

4.3 根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政力量選擇性實(shí)施收支兩條線管理方式

收支兩條線管理方式需要雄厚的政府財(cái)力，對(duì)于財(cái)政力量不是很雄厚的地區(qū)，可探索其他財(cái)政管理方式，如江西推行的多渠道籌資、多頭補(bǔ)償模式對(duì)零差率差額進(jìn)行補(bǔ)償。

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