直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的臨床實(shí)踐

石毅軍 宋耀明 鄭高平

（廣東省云浮市人民醫(yī)院外一科，廣東 云浮 527300）

目前，治療直腸癌的主要手段是直腸癌根治術(shù)，但根治術(shù)后排尿生殖功能障礙、盆腔復(fù)發(fā)等一直是臨床棘手的問題[1]。1982年，Heald等提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），使上述問題得到解決，在很多國家和地區(qū)已經(jīng)作為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。我院自2008年9月至今，共對54例直腸癌患者行全直腸系膜切除根治術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共54例患者，男38例，女16例，年齡32～65歲，術(shù)前均常規(guī)行肛門指診，病理檢查及盆腔CT掃描檢查。按直腸癌Ducks分期：A期6例，B期36例，C期12例，行Dixon術(shù)30例，Miles術(shù)24例，術(shù)后病理結(jié)果：直腸類癌3例，絨毛狀腺癌惡變3例，腺癌48例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉，取左下腹經(jīng)腹直肌切口常規(guī)進(jìn)腹，將乙狀結(jié)腸系膜向中線游離直到骶岬充分暴露，然后分離乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，解剖出腸系膜下靜脈，分別距主動脈和脾靜脈1cm處結(jié)扎腸系膜下動靜脈，清掃系膜血管周圍的脂肪和淋巴組織。隨后在直視下用剪刀或電刀沿盆筋膜臟壁兩層間隙的疏松組織將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜，惡性腫瘤以及直腸周圍系膜銳性分離，直達(dá)尾骨尖，保持臟層筋膜的完整性，沿同一層面向直腸兩側(cè)分離至側(cè)韌帶，超聲刀切斷側(cè)韌帶，并分離直腸前間隙。中下段保肛患者，后壁分離超越尾骨尖切開直腸恥骨筋膜，肛尾韌帶，至少距離腫瘤下緣5cm或全部切除直腸系膜，將直腸系膜從腸管上分離下來，在距離腫瘤下緣2～5cm處用直線腸管切割閉合器，閉合離斷腸管，近端經(jīng)腹部切口提出，塑料袋保護(hù)切口，（腹腔外）在腫瘤上緣10～15cm處離斷直腸。

2 結(jié) 果

54例全直腸系膜切除術(shù)均獲得成功，全組患者術(shù)中無大出血及死亡病例，術(shù)后隨訪6個月～3年，2例發(fā)生輕度排尿功能障礙，發(fā)生率3.7%；吻合口狹窄3例，發(fā)生率5.6%；局部復(fù)發(fā)4例，發(fā)生率7.4%。

3 討 論

3.1 全直腸系膜切除術(shù)的原則

①直視下操作；②在能前間隙中進(jìn)行；③銳性分離技術(shù)；④始終保持臟層筋膜的完整；⑤腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除應(yīng)比腸段長，且系膜切除范圍不少于5cm。凡不能達(dá)到上述要求者，均不能稱作全直腸系膜切除術(shù)。

3.2 全直腸系膜切除術(shù)的優(yōu)越性

分離直腸系膜時(shí)采用剪刀或電刀，沿直腸系膜周圍的無血管區(qū)進(jìn)行銳性分離，避免了傳統(tǒng)手術(shù)撕裂腫瘤或系膜導(dǎo)致腫瘤播散或系膜殘留的問題，同時(shí)也保護(hù)了盆腔植物神經(jīng)叢，使患者術(shù)后排尿、性生活質(zhì)量得到明顯改善[2]，減少因牽拉及鈍性分離造成的術(shù)中出血。強(qiáng)調(diào)的是環(huán)繞剝離直腸系膜，包括直腸及腫瘤，要求直腸系膜的切除至少應(yīng)在腫瘤下5cm或全部切除直腸系膜；

3.3 手術(shù)適應(yīng)證

主要適用于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸中下部的T1～3期直腸癌，并且癌腫未侵出筋膜臟層，大多數(shù)適合低位前切除者基本上均適用于TME。對于癌腫較大侵及壁層筋膜或周圍器官、骶骨的患者，TME已經(jīng)失去了原有的意義[3]。而對于直腸上段和直乙交界處的直腸癌，直腸本身為腹膜返折所覆蓋，可以保留一部分遠(yuǎn)端直腸系膜，因此完整的直腸系膜切除術(shù)并非必要。

3.4 全直腸系膜切除術(shù)的并發(fā)癥及防范

對比開腹手術(shù)，全直腸系膜切除術(shù)并發(fā)癥如骶前大出血、輸尿管損傷、吻合口瘺、吻合口復(fù)發(fā)、切口腫瘤種植等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并沒有明顯增加，本組患者術(shù)后2例發(fā)生輕度排尿功能障礙，發(fā)生率3.7%；吻合口狹窄3例，發(fā)生率5.6%；局部復(fù)發(fā)4例，發(fā)生率7.4%。本人體會：在行全直腸系膜切除術(shù)時(shí)：①準(zhǔn)確分離直腸固有筋膜，盆筋膜間隙；②全程顯露輸尿管，在輸尿管內(nèi)側(cè)分離直腸側(cè)腹膜；③充分游離結(jié)腸脾曲，保護(hù)好結(jié)腸邊緣血管，使吻合口無張力及充足的血運(yùn)；④術(shù)中盡量避免接觸、擠壓腫瘤。

直腸癌全直腸系膜切除術(shù)是可行的，安全有效的手術(shù)方式。TME對設(shè)備的要求也不嚴(yán)格，外科醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識到直腸癌患者TME的重要性，熟悉盆腔直腸的解剖，加強(qiáng)訓(xùn)練。TME能降低直腸癌患者，特別是中低位直腸癌患者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率[4]， 相信TME在直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用將會得到進(jìn)一步推廣。

[1]Temple WJ,Saettler EB.Locally recurrentrectal cancer：Role of composite resection of extensive pelvic tumor swith strategies forminimizing risk of recurrence[J].J Surg Oncol,2000,73(1)：47-58.

[2]郁寶銘.直腸系膜全切除的意義與評價(jià)[J].大腸肛門病外科雜志,2002,8(2)：67-69.

[3]熊為民,張智廣,胡洪斌.全直腸系膜切除直腸癌根治術(shù)50例臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(14)：19-20.

[4]Ridgway PF,Darzi AW.The role of total mesorectal excision[J].Cancer Control,2003,10(2)：205-211.