張 輝

（吉林省長(zhǎng)春市中心醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130051）

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏離中線向一側(cè)或兩則彎曲或局部形成突起，引起鼻功能障礙或產(chǎn)生癥狀者。常見(jiàn)的病因包括外傷、發(fā)育異常、鼻腔內(nèi)腫瘤壓迫等。按偏曲的形狀，可分為“C”形偏曲、“S”形偏曲、嵴突、棘突[1]。患者一般會(huì)伴有鼻塞、鼻出血、頭痛、鼻分泌物增多等癥，容易繼發(fā)上呼吸道感染。臨床上以前采用手術(shù)方法矯正偏曲，傳統(tǒng)矯正術(shù)需要切除大部分的鼻中隔軟骨，術(shù)后易出現(xiàn)鼻中隔穿孔、血腫等并發(fā)癥，對(duì)鼻中隔的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能都會(huì)產(chǎn)生一定的影響。目前采用鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔矯正術(shù)取代傳統(tǒng)手術(shù)，鼻內(nèi)鏡術(shù)具有微創(chuàng)、部位精確、損傷小、痛苦小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，2009年3月至2011年4月，筆者采用鼻內(nèi)鏡術(shù)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組127例鼻中隔偏曲患者中，男72例，女55例，年齡18～46歲，平均34歲，“C”型偏曲68例，“S”型偏曲36例，棘狀突16例，嵴突7例。127例中軟骨部偏曲58例，骨部偏曲39例，軟骨部合并骨部偏曲30例，其中高位及后段偏曲10例。主要臨床表現(xiàn)，鼻塞62例，頭痛35例，伴鼻出血2例，合并慢性鼻竇炎，鼻息肉62例。所有患者均有不同程度頭痛及鼻塞、反復(fù)鼻出血等癥狀，病程最長(zhǎng)者30余年，最短者1個(gè)月（外傷性），患者術(shù)前行鼻竇冠狀位CT掃描，并行常規(guī)檢查，排除心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾患。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉

應(yīng)用德國(guó)產(chǎn)Storz0度鼻內(nèi)鏡、顯像系統(tǒng)及全套鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械。患者取半臥位，常規(guī)消毒鋪巾?；颊呔诰致橄逻M(jìn)行，用加少許腎上腺素的1%利多卡因?qū)﹄p側(cè)鼻中隔黏膜下浸潤(rùn)麻醉，以利于黏膜切開(kāi)及剝離，用1‰腎上腺素棉片加1%地卡因10mL對(duì)側(cè)鼻中隔、下鼻甲黏膜及嗅裂黏膜表面兩次麻醉。

1.2.2 選擇切口

在內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察偏曲的部位及程度，根據(jù)患者鼻中隔偏曲的部位選擇切口的位置。①若為軟骨部偏曲或復(fù)雜性偏曲，在左側(cè)皮膚和黏膜交界靠近皮膚側(cè)2mm處用小圓刀行“L”切口，內(nèi)鏡直視下確保黏膜的完整，用帶吸引器的剝離子頭端伸入粘軟骨膜及粘骨膜下，剝離同側(cè)粘軟骨膜及粘骨膜，緊貼并輕壓鼻中隔面不斷向深部推進(jìn)，充分暴露篩骨垂直板、上頜骨鼻嵴及梨骨。②若偏曲為復(fù)雜性偏曲，用剝離子從篩骨垂直板與鼻中隔軟骨交界處進(jìn)入中隔右側(cè)，分離右側(cè)的粘軟骨膜至左側(cè)對(duì)應(yīng)的位置，用剝離子或小圓刀分離鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴和梨骨的連接，鑿除偏曲的上頜骨鼻嵴和梨骨，咬除偏曲的篩骨垂直板， 將鼻中隔軟骨做“井”字切口處理。③若為鼻中隔軟骨偏曲，斷離鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、梨骨、上頜骨鼻嵴的骨縫連接，在原切口后約2mm處做平行的鼻中隔軟骨全程切口， 用剝離子將對(duì)側(cè)的鼻中隔軟骨和粘軟膜分開(kāi)，使鼻中隔軟骨形成前后下緣三方游離， 將這三方游離緣與骨性部分有重疊錯(cuò)位處予以適當(dāng)切除。④較大面積的軟骨偏曲，取出鼻中隔軟骨，通過(guò)修剪、凹面劃痕等方法對(duì)其進(jìn)行修整，重新回植入鼻中隔粘骨膜間。黏膜復(fù)位觀察鼻中隔，若居中，且患者通氣明顯改善，將切口縫合1～2針，雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿。

1.3 術(shù)腔清潔

手術(shù)療效與術(shù)后術(shù)腔清潔有很大關(guān)系，在術(shù)后7日內(nèi)每日清理術(shù)腔1次，術(shù)后30日內(nèi)每7日清理術(shù)腔1次，術(shù)后患者經(jīng)常用生理鹽水清洗鼻腔。

2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

①治愈：鼻中隔偏曲矯正，創(chuàng)口愈合，癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥；②好轉(zhuǎn)：鼻中隔偏曲矯正，創(chuàng)口愈合，無(wú)并發(fā)癥，偶有頭脹等不適；③無(wú)效：鼻中隔偏曲矯正不滿意，鼻腔通氣未改善，鼻塞、頭痛等癥狀仍存在。

2.2 結(jié)果

本組127例均一次性得以矯正，治愈98例（77.17%） ，好轉(zhuǎn)29例（22.83%），總有效率100%。術(shù)后1周患者黏膜稍有水腫、血痂形成，術(shù)后2周鼻中隔黏膜基本恢復(fù)正常，患者鼻腔通氣明顯改善。隨訪3～6個(gè)月，鼻塞癥狀基本消失，其它并發(fā)癥狀如鼻出血、頭痛等均明顯減輕或消失，未出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫、鼻梁塌陷、前顱底損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

鼻中隔由骨和軟骨組成，鼻中隔最穩(wěn)定之處位于鼻中隔軟骨、梨骨和篩骨垂直板連接處，鼻中隔軟骨是舌狀與梨骨和篩骨垂直板交錯(cuò)，因該軟骨形狀和變異較大，故該處也是鼻中隔易發(fā)生偏曲的部位[3]。鼻中隔矯正手術(shù)是目前治療鼻中隔偏曲最好的方法，手術(shù)的主要目的是通過(guò)切除畸形和糾正偏曲達(dá)到解除由鼻中隔偏曲引起的鼻塞、鼻出血和反射性頭痛、咽鼓管阻塞等臨床癥狀。傳統(tǒng)的鼻中隔矯正術(shù)不僅對(duì)一些高位及后位偏曲無(wú)法矯正。而且手術(shù)在額鏡照明下進(jìn)行，照明不夠充分，視野暴露不充分，操作有一定的盲目性，僅能依靠手感進(jìn)行操作，使得操作常常受到限制，風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷較大。為了擴(kuò)大手術(shù)視野，常常需要切除原本無(wú)明顯變異的部分。由于切除范圍較廣，宜導(dǎo)致鼻梁塌陷、鼻中隔隨呼吸擺動(dòng)，并存在形成鼻中隔血腫和膿腫的潛在風(fēng)險(xiǎn)[4]。大大增加粘軟骨膜或粘骨膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也容易形成鼻中隔穿孔。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)目前正逐步開(kāi)展起來(lái)。鼻內(nèi)鏡體積小、視野廣、視角變換方便，通過(guò)外接設(shè)備可以清楚觀察鼻中隔偏曲的部位及程度，對(duì)于偏曲部位及其相鄰結(jié)構(gòu)的全貌有詳細(xì)的了解， 可以深入鼻腔中后部及鼻咽部。在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，可以對(duì)篩前、篩后神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)鼻后上內(nèi)側(cè)支所支配的區(qū)域進(jìn)行更為準(zhǔn)確的浸潤(rùn)麻醉，從而減小患者的痛苦。在鼻內(nèi)鏡明視下，術(shù)野清晰，可以準(zhǔn)確地進(jìn)行止血操作，減少了出血量，從而降低鼻中隔血腫的發(fā)生， 并可縮短手術(shù)時(shí)間。在操作過(guò)程中可以有效地控制操作的方向、力度及切除范圍，清楚地觀察到鼻中隔剝離器的分離動(dòng)作以及骨鑿和咬骨鉗的切除動(dòng)作，避免鼻中隔粘-（軟）骨膜撕裂，可以有效地避免鼻腔粘連、鼻中隔穿孔以及前顱底損傷的發(fā)生，盡可能多地保留鼻中隔支架組織，大大降低了手術(shù)的破壞性，從而有效地避免了鼻中隔軟弱、鼻梁塌陷等后遺癥，維持了鼻中隔支架的穩(wěn)定性。

本文借助鼻內(nèi)鏡矯正鼻中隔偏曲，矯正效果好，127例全部有效，患者通氣狀況得以有效改善，鼻塞癥狀基本消失，術(shù)后隨訪患者未出現(xiàn)鼻中隔血腫、膿腫、外鼻畸形及鼻腔粘連等并發(fā)癥。綜上，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)不僅可以滿意的矯正鼻中隔偏曲，而且還可一次完成手術(shù)，減少手術(shù)次數(shù)，減輕患者痛苦。是目前治療鼻中隔偏曲的首選方法，值得廣泛推廣。

[1]李秀梅.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(3)：355-357.

[2]葛忠東.鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)86例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(12)：1462-1464.

[3]趙慕蘭.鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(34)：102-103.

[4]顏小梅.鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(10)：77-78.