李笑雨 黃衛(wèi)東

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130017)

睡眠是維持生命必需的生理現(xiàn)象，良好的睡眠可以消除疲勞、積蓄精力、修復(fù)損傷、調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能狀態(tài)。睡眠障礙是指在合適的睡眠環(huán)境中不能進(jìn)行正常的睡眠，主要表現(xiàn)為入睡困難、維持睡眠困難、過早覺醒和睡后無恢復(fù)感，可引起軀體功能障礙或明顯不適感〔1〕。醫(yī)學(xué)上，將與睡眠相關(guān)的各種癥狀表現(xiàn)均稱為睡眠障礙，睡眠總量的減少和質(zhì)量下降都是睡眠障礙的表現(xiàn)，不僅僅指失眠，而且還包括睡眠過程中出現(xiàn)的異常體驗和行為。與年輕人相比，老年人出現(xiàn)睡眠障礙的發(fā)病率明顯增高〔2〕，而睡眠障礙反過來又會降低機(jī)體的免疫力，對患者的治療效果和疾病康復(fù)造成一定程度的影響。所以，老年患者術(shù)后出現(xiàn)的睡眠障礙應(yīng)該得到高度的重視，有的放矢地采取相關(guān)預(yù)防及治療措施。

1 老年人睡眠障礙的發(fā)病情況及表現(xiàn)

由于對于睡眠障礙的定義不完全一致，且診斷標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查方法有所區(qū)別，各學(xué)者統(tǒng)計的老年患者睡眠障礙的發(fā)病率有一定的差別〔3〕。李舜偉等〔4〕報道大于60歲的老年人中睡眠障礙的發(fā)病率約67%。國際精神衛(wèi)生和神經(jīng)學(xué)基金會于2002年的調(diào)查顯示，我國人群中存在睡眠障礙的比例為45.5%，其中老年人占56.7%〔5〕。國內(nèi)外的報道較一致的認(rèn)為隨著年齡的增長，老年人睡眠障礙的發(fā)病率逐漸增高，且女性的發(fā)生率高于男性〔6〕。我國目前正在步入老齡化社會，老年人睡眠障礙的發(fā)生率將不斷提高。

老年人睡眠障礙的主要表現(xiàn)有失眠、早睡早醒、打盹、嗜睡等，除此之外，還有一些特殊類型的睡眠障礙應(yīng)該引起注意，如睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)、睡眠中周期性肢體運動(PLMS)、不寧腿綜合征(RLS)等。大于65歲的老年人中很多患有兩種或兩種以上的睡眠障礙，45%為 PLMS，29%為失眠，24%為SAS，19% 為早醒，10% ～20% 為 RLS〔2〕。

2 老年人睡眠障礙的危害

持續(xù)的睡眠障礙可以導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠不足，繼而可引起記憶力減退、思考力、警覺力與判斷力下降、內(nèi)分泌紊亂及免疫力下降、焦慮、煩躁等。最終可引發(fā)多種疾病的發(fā)生，如高血壓、心腦血管疾病等。此外，還可以加重與年齡相關(guān)慢性疾病的嚴(yán)重程度。近年來，與睡眠相關(guān)的呼吸疾病倍受關(guān)注，SAS在老年人中發(fā)生率較高，尤其是阻塞性SAS。近期的研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性SAS的發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長而逐漸增加，且伴隨心血管意外的危險性。阻塞性SAS的患者由于睡眠過程中呼吸氣流的反復(fù)暫停，引起低氧血癥、高碳酸血癥，可以引起多種心血管系統(tǒng)的病理改變，從而引起全身血流動力學(xué)的變化，使組織缺血缺氧，最終導(dǎo)致多器官功能損傷〔7〕。研究表明，中度的阻塞性SAS與心肌梗死獨立相關(guān)，充血性心衰患者SAS可以顯著增加患者的死亡率，在患有嚴(yán)重SAS的患者中，冠心病及肺部疾病是導(dǎo)致患者死亡的重要原因〔2〕。睡眠障礙是一種嚴(yán)重威脅老年人身心健康的因素，不僅嚴(yán)重影響老年患者的身心健康和生活質(zhì)量，還會給家庭及社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。

3 老年患者術(shù)后睡眠障礙的原因分析

引起睡眠障礙的原因可分為軀體性、生理性、心理性、精神性和藥物性因素。引起老年人睡眠障礙的主要原因是某種軀體疾病和精神疾病、酒精和某些藥物應(yīng)用等〔2，8〕。而老年患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙應(yīng)該是多種因素綜合作用的結(jié)果。

3.1 老齡化因素 睡眠模式隨著年齡增長會漸漸發(fā)生改變，當(dāng)步入老年后，會出現(xiàn)睡眠時相提前，可以表現(xiàn)為早睡、早醒;另外還可出現(xiàn)多相性的睡眠模式，睡眠時間在晝夜之間出現(xiàn)重新分配，夜間的睡眠會減少，而白天的瞌睡會增多〔9〕。近些年的一些研究表明，由松果體分泌的褪黑素是內(nèi)源性睡眠和晝夜節(jié)律誘導(dǎo)因子，褪黑素在夜間的分泌與睡眠的質(zhì)量和睡眠持續(xù)的時間密切相關(guān)?？梢酝ㄟ^測量尿中6-硫氧褪黑素來監(jiān)測褪黑素的分泌水平。而老年人尿中6-硫氧褪黑素水平明顯低于青年人，這表明褪黑素分泌功能下降可能是引起老年人睡眠障礙的機(jī)制之一〔10〕。

3.2 軀體疾病因素 任何能夠引起不適的軀體疾病都可以造成睡眠障礙。與年輕人相比，老年人患有許多特有的退行性病變可以引起睡眠障礙，常見的如夜尿癥和尿失禁等。尤其常見于伴有前列腺增生的老年人，女性也比較常見〔11〕?？傮w而言，呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的疾病都會嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。慢性阻塞性肺通氣障礙的患者睡眠期間會發(fā)生較嚴(yán)重的血氧飽和度下降，且多發(fā)生在眼球快速睡眠期，除了會導(dǎo)致機(jī)體缺氧外還可以誘發(fā)心律失常。心衰患者不能平臥，端坐呼吸可以導(dǎo)致頻繁的覺醒。中風(fēng)患者常會出現(xiàn)嚴(yán)重嗜睡和失眠，而且與無睡眠障礙的中風(fēng)患者相比，夜間頻繁覺醒的中風(fēng)患者后預(yù)后較差。消化系統(tǒng)疾病中的胃食管反流、消化性潰瘍、胃炎病等疾病也會引起失眠、SAS、RLS等。同樣，患有泌尿系統(tǒng)疾病尤其尿毒癥需要血液透析的老年人，可以經(jīng)常出現(xiàn)失眠或嗜睡，生活質(zhì)量會明顯下降，尤其RLS與血液透析密切相關(guān)〔8〕。另外，各種疼痛綜合征、夜間口服或注射藥物、慢性疾病導(dǎo)致的長期臥床等都會影響正常睡眠〔8，12〕。

3.3 手術(shù)因素 手術(shù)因素是一種可以引起睡眠障礙的獨立性因素。手術(shù)本身可以引起患者術(shù)前的恐懼心理。術(shù)后由于切口疼痛、強(qiáng)制體位或活動障礙、飲水或進(jìn)食困難等都是嚴(yán)重影響患者睡眠的因素。

3.4 環(huán)境因素 患者因住院環(huán)境陌生，各種監(jiān)測裝置、治療護(hù)理操作的干擾，住院環(huán)境嘈雜等也可明顯妨礙睡眠，導(dǎo)致患者入睡后容易覺醒及醒后再次入睡的困難。

3.5 心理因素 需要行手術(shù)治療的患者多發(fā)病突然，病情較重，患者對治療效果和預(yù)后產(chǎn)生焦慮可恐懼心理，加上術(shù)后患者生活多不能自理，容易產(chǎn)生悲觀、自憐等消極情緒，從而導(dǎo)致睡眠障礙。

4 睡眠障礙的檢查及評估

4.1 睡眠障礙的檢查方法 目前臨床上應(yīng)用較多的客觀評價措施為多導(dǎo)睡眠圖，可以應(yīng)用腦電圖、眼電圖、肌電圖、呼吸描記儀等設(shè)備對睡眠質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，已成為目前研究睡眠障礙的基本手段。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多導(dǎo)睡眠圖是診斷睡眠障礙的金標(biāo)準(zhǔn)〔13〕。

4.2 睡眠質(zhì)量評估 睡眠質(zhì)量可以通過計算睡眠率來評估。睡眠率=實質(zhì)入睡時間/床上時間×100%。根據(jù)計算的數(shù)值，可以將睡眠質(zhì)量分為0～5級:0級睡眠率＞80%，表示睡眠質(zhì)量高;1級的睡眠率為70% ～80%，表示睡眠質(zhì)量尚可;2級的睡眠率為60%～70%，表示睡眠困難;3級的睡眠率為50%～60%，表示輕度睡眠障礙;4級的睡眠率為40% ～50%，表示中度睡眠障礙;5級的睡眠率為＜40%，表示重度的睡眠障礙〔14〕。除計算睡眠質(zhì)量外，還可以通過詢問患者的睡眠史、發(fā)放睡眠問卷等輔助措施全面評估睡眠狀況。

5 護(hù)理策略

5.1 圍術(shù)期的針對性護(hù)理 患者入院后，應(yīng)向患者詳細(xì)介紹病房環(huán)境、負(fù)責(zé)主管的醫(yī)護(hù)人員，讓患者盡早熟悉和適應(yīng)住院環(huán)境。讓新入院患者與恢復(fù)期患者進(jìn)行交流，消除或減輕患者對手術(shù)的恐懼。并根據(jù)手術(shù)的要求，術(shù)前對患者進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前培訓(xùn)，如術(shù)后需要臥床的患者術(shù)前應(yīng)鍛煉臥床排便。

術(shù)后應(yīng)盡量減少或消除因疾病或治療造成的睡眠干擾。很多患者術(shù)后會出現(xiàn)切口疼痛，在病情允許的情況下應(yīng)盡量應(yīng)用止痛藥物減輕患者痛苦。術(shù)后需要應(yīng)用引流管、胃腸減壓、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等多種醫(yī)療設(shè)備和儀器，應(yīng)固定好體內(nèi)引出的各種導(dǎo)管，防止脫落，并整理好各種醫(yī)療儀器上導(dǎo)線，盡量減少因各種導(dǎo)管、導(dǎo)線對患者睡眠的干擾。夜間患者睡眠時，各種監(jiān)護(hù)儀器的報警音應(yīng)調(diào)低或關(guān)掉，由護(hù)士嚴(yán)密觀察各種監(jiān)護(hù)儀器和病人的癥狀，減少監(jiān)護(hù)儀器對睡眠影響。放置儀器時應(yīng)避免靠近病人頭部。當(dāng)病人病情允許后，應(yīng)盡早停用監(jiān)護(hù)儀器或定時監(jiān)測。護(hù)理人員應(yīng)積極完善老年患者術(shù)后治療方案，在不影響治療效果的前提下，根據(jù)病人情況對各種治療選擇適當(dāng)?shù)膱?zhí)行時間。使治療時間合理化、規(guī)律化，如對中樞神經(jīng)有興奮作用的藥物及利尿藥物盡量放在上午使用，避免精神過度興奮及頻繁排尿而影響睡眠質(zhì)量。

5.2 心理護(hù)理 心理因素是影響老年患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙的重要因素，所以應(yīng)對患者進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理。患者入院應(yīng)對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估，深入了解患者的心理狀態(tài)，并根據(jù)各個患者不同的心理狀態(tài)，制定個性化的心理護(hù)理方案，進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理。對性格開朗、外向的患者，鼓勵其保持積極、樂觀的心態(tài)，減緩對疾病和手術(shù)的恐懼心理;對性格偏于內(nèi)向，或是過于擔(dān)心昂貴的醫(yī)療費會導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及拖累家人的患者，要多給予開導(dǎo)，鼓勵其以樂觀、正確的心態(tài)對待疾病，保持情緒穩(wěn)定，并鼓勵患者家屬多與患者溝通、交流，同時盡量為其節(jié)省醫(yī)療開支，采取積極有效的治療方案，為患者解除后顧之憂，以緩解患者的心理負(fù)擔(dān)。對需要接受長期治療并擔(dān)心預(yù)后的慢性疾病患者，應(yīng)做好思想解釋工作，多講解疾病相關(guān)知識，多巡視、多談心，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，減緩心理壓力，提高睡眠的質(zhì)量，以促進(jìn)身心健康〔15〕。

5.3 創(chuàng)造良好的睡眠條件和睡眠環(huán)境 幫助患者建立良好的睡眠條件:(1)幫助患者運用正確方式誘導(dǎo)睡眠，可以采取自主神經(jīng)松弛的方法，如用溫水泡足，按摩涌泉穴等。睡前陪護(hù)人員可以幫助患者做肌肉放松、聽催眠曲，患者心情舒暢可有助其入睡。(2)給予合理的膳食指導(dǎo)。在能夠攝取足夠能量及營養(yǎng)成分的前提下，向病人講解哪些食物可以促進(jìn)睡眠及哪些食物可影響睡眠。晚飯不應(yīng)吃得過飽、過晚，睡前不能飲用濃茶、咖啡等可以產(chǎn)生神經(jīng)興奮的飲品。另外，睡前應(yīng)避免大量飲水或者進(jìn)食含水較多的食物，從而防止夜間因頻繁如廁導(dǎo)致睡眠干擾〔16〕。

創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境:注意調(diào)整病房的溫度、濕度，老年患者容易受環(huán)境影響，室內(nèi)溫度過高或過低都會影響到睡眠質(zhì)量，應(yīng)將室內(nèi)溫度控制在18℃至22℃，濕度控制在50%至60%。盡量將治療安排在白天進(jìn)行，對晚間有特殊治療者要注意觀察其對睡眠所產(chǎn)生的影響，嚴(yán)重影響睡眠時應(yīng)向主管醫(yī)生建議更換適合的方式〔17，18〕。夜間的護(hù)理實施也應(yīng)盡量減少對患者的睡眠干擾，應(yīng)穿軟底鞋，力求做到說話輕、走路輕、操作動作輕，盡量減少噪音的產(chǎn)生。加拿大的一項研究報道，采用無干擾的夜間醫(yī)療、護(hù)理措施，能夠平均每天增加患者30分鐘的時間，而且會明顯增加患者的持續(xù)睡眠時間〔19〕。

5.4 合理使用促進(jìn)睡眠藥物 對于一些老年睡眠障礙患者，可適當(dāng)遵照醫(yī)囑使用安眠藥以幫助睡眠，但護(hù)理人員應(yīng)了解各種安眠藥物的性能特點及其對睡眠所能產(chǎn)生的影響。常用的幫助睡眠藥物有巴比妥類及苯甲二氮類，催眠量的巴比妥類藥物雖然可用于治療患者的睡眠障礙，但同時也容易引起藥物的相關(guān)依賴性，甚至導(dǎo)致藥物成癮，并會產(chǎn)生次日頭昏、困倦、惡心、嘔吐等副作用，老年患者應(yīng)避免使用。與巴比妥類藥相比，苯甲二氮類藥物的副作用較小，連續(xù)用藥后常見的副作用主要表現(xiàn)為嗜睡頭昏、乏力。使用安眠藥物的時間越短，出現(xiàn)副作用就會越小。所以使用安眠藥時應(yīng)格外的謹(jǐn)慎，應(yīng)對使用安眠藥幫助患者緩解睡眠障礙產(chǎn)生的作用進(jìn)行評價，并觀察其產(chǎn)生的副作用。使用安眠藥物的原則應(yīng)該是:當(dāng)各種改善睡眠措施無效時才可以使用安眠類藥物，并且應(yīng)盡量縮短用藥時間。對安眠藥已產(chǎn)生心理依賴的病人要應(yīng)給予安慰劑，消除其顧慮、身心放松，從而使睡眠得到改善〔20〕。

總之，多種因素可以引起老年患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙，我們應(yīng)該首先給予充分的重視，并正確的分析老年患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙的原因，給予有針對性的合理的健康指導(dǎo)及護(hù)理措施，提高患者睡眠質(zhì)量，這樣可以有利于老年患者術(shù)后疾病的恢復(fù)，促進(jìn)其早日康復(fù)。

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