倪盛楊 洪秋云

（福建省泉州市安溪縣醫(yī)院，362400）

有機(jī)磷農(nóng)藥是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用很廣泛的一種高效殺蟲(chóng)劑，由于其毒性強(qiáng)，應(yīng)用廣，中毒發(fā)生率也較高，主要通過(guò)皮膚、呼吸道和消化途徑吸收中毒；小兒由于生理與病理方面的特點(diǎn)，即體表面積相對(duì)較大、表皮較薄、吸收較快，加之小兒對(duì)有機(jī)磷毒性更為敏感，一旦接觸少量毒物便可致中毒。

我院2009～2011年收治小兒急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒誤診為重癥肺炎2例，現(xiàn)報(bào)道如下。

典型病例

例1.男，1歲，突發(fā)氣促、紫紺2h，于2009年6月入我科。查體：T 36.4℃，P 120次／min，R 56次／min，神志清楚，精神委靡，面色發(fā)灰，呼吸急促，節(jié)律尚齊，無(wú)呼吸暫停，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反射遲鈍，時(shí)有凝視，雙眼水平震顫Ⅱ度，鼻翼翕動(dòng)，口唇及口周紫紺，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，未聞及中細(xì)濕性啰音；HR 120次／min，心音低鈍；腹部陰性，余無(wú)特殊。初步考慮“重癥肺炎”，入院后經(jīng)吸氧、抗感染、平喘等處理后，患兒氣促、紫紺無(wú)緩解，詳細(xì)追問(wèn)病史，家人否認(rèn)有誤服農(nóng)藥病史，但發(fā)病前曾有其母于田間灑農(nóng)藥后，未更換外套直接抱患兒喂養(yǎng)母乳，否認(rèn)嗆咳后紫紺史，約30min后才出現(xiàn)呼吸困難。考慮：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。急查血液膽堿酯酶：15活力單位（正常值30～80活力單位，試紙法）。治療：靜推阿托品1.5mg，45min后患兒呼吸困難改善，神志轉(zhuǎn)清楚，繼續(xù)給予阿托品、解磷定等，5天痊愈出院。

例2.男，1歲4個(gè)月，突發(fā)人事不省3h，于2011年7月入院。否認(rèn)接觸農(nóng)藥病史。查體：T 36.2℃，P 110次／min，R 58次／min，神志模糊，呼吸急促，節(jié)律不齊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1.0mm，光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及大量痰鳴音，腹部陰性?？紤]“重癥肺炎”。經(jīng)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。疑為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，急查血膽堿酯酶為“0”單位，用阿托品1.5mg靜推，40min后呼吸困難明顯改善，繼續(xù)給予阿托品、解磷定等應(yīng)用，5天后痊愈出院。

討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：①接觸及誤服史。②出現(xiàn)有機(jī)磷中毒癥狀，特別是瞳孔縮小，流涎出汗，肌肉纖維顫動(dòng)和血壓上升等。③血液膽堿酯酶活性降低。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本文2例患兒診斷為有機(jī)磷中毒。

誤診原因：①兒童中毒多屬意外中毒，中毒兒童及其家屬往往不能提供明確的農(nóng)藥接觸史。②接診醫(yī)師缺乏有機(jī)磷中毒與重癥肺炎臨床癥狀的鑒別知識(shí)。家屬提供病史及其他基層醫(yī)師的結(jié)論給接診醫(yī)師以誤導(dǎo)，使其未能仔細(xì)詢問(wèn)病史及檢查。重癥肺炎癥狀易與有機(jī)磷中毒某些癥狀相混淆。如氣喘、紫紺，肺部可聞及啰音，本文2例患兒均兩肺有大量痰鳴音，例1還出現(xiàn)了眼球震顫，無(wú)法用重癥肺炎來(lái)解釋。所以氣喘、紫紺的小嬰兒除考慮重癥肺炎外，還要注意與之相關(guān)的疾病，特別是有機(jī)磷中毒。③臨床醫(yī)師對(duì)兒童有機(jī)磷中毒的特殊性、臨床表現(xiàn)的多樣性認(rèn)識(shí)不足，診斷思路狹窄，容易導(dǎo)致誤診。