姜洪偉 何玉寶 李海軍 梁 越 王 舉 (內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 0007)

胃癌腹腔鏡下全胃切除術(shù)57例

姜洪偉 何玉寶1李海軍 梁 越 王 舉 (內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

胃癌;腹腔鏡;全胃切除術(shù)

胃癌是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，腹腔鏡治療早期胃癌已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用〔1〕。2011年6月至2012年8月我院行57例腹腔鏡下全胃切除術(shù)(LATG)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組57例胃癌患，男36例，女21例。年齡22～79〔平均(54.1±14.6)〕歲;體重指數(shù)(BMI)15～28〔平均(19.2±4.8)〕kg/m2;31例(54.4%)有合并疾病，其中心血管疾病15例(26.3%)，肺部疾病6例(10.5%)，糖尿病8例(14.0%)，肝病4例(7.0%)，其他7例(12.3%);5例(8.8%)合并2種以上疾病，最常見(jiàn)的是高血壓。8例(14.0%)既往有腹部手術(shù)史，2例有上消化道手術(shù)史，2例有下消化道手術(shù)史，4例有婦產(chǎn)科手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡下取病理證實(shí)診斷。術(shù)前腹部增強(qiáng)CT排除明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及后腹膜淋巴結(jié)腫大，且患者及家屬同意行完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)。術(shù)前檢查排除有嚴(yán)重心肺疾患無(wú)法耐受全麻者。

1.2 病理特征

術(shù)后病理標(biāo)本直徑0.3～14.1 cm，平均(4.7±3.2)cm，腫物位于胃部上中1/3處29例(50.9%)，中1/3處22例(38.6%)，下1/3處4例(7.0%)，2例(3.5%)存在兩個(gè)部位以上病變。41例(71.9%)表面凹陷，12例(21.1%)表面平坦，4例(7.0%)表面隆起。33例(57.9%)低度分化或者未分化型，24例(42.1%)為高度或者中度分化型。根據(jù)TNM分期，41例(71.9%)為T1，12例(21.1%)為T2，4例(7.0%)為 T3。39例(68.4%)為 N0，11例(19.3%)為N1，6例(10.5%) 為 N2，1例(1.8%) 為 N3。56例(98.2%)沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例(1.8%)出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。49例(86.0%)分期為Ⅰ期，4例(7.0%)為Ⅱ期，2例(3.5%)為Ⅲ期，2例(3.5%)為Ⅳ期。

1.3 方法

全麻后，患者仰臥位，雙下肢外展45°。首先在臍周切口，置入直徑10 mm Trocar，氣腹壓力約10～14 mmHg，然后在腹腔鏡直視下置入3或4個(gè)Trocar。通過(guò)臍周置入腹腔鏡為30°。在橫結(jié)腸中點(diǎn)用超聲刀將大網(wǎng)膜橫斷，距離最低點(diǎn)在脾的胃網(wǎng)膜弓約4～5 cm。用止血鉗或者超聲刀分離暴露胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部血管，上鈦夾后切斷。用超聲刀切斷胃大彎側(cè)穿動(dòng)脈，分離結(jié)腸系膜。暴露胰頭區(qū)域后，從胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈根部分別上鈦夾后切斷。暴露胃右動(dòng)脈，在其根部上鈦夾并切斷。切斷肝十二指腸韌帶前部利于清掃淋巴結(jié)。利用腹腔鏡下ATG45吻合器距幽門遠(yuǎn)端1～2 cm切斷十二指腸。清掃肝動(dòng)脈、脾周圍動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。暴露胃左動(dòng)脈，上鈦夾后切斷，利于清掃胃左動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(第7組淋巴結(jié))。沿胃小彎向上至胃食管吻合口清掃胃周圍淋巴結(jié)。

食管空腸吻合重建方式為Roux-en-Y食管空腸吻合或者空腸直接吻合。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)采用外翻或者內(nèi)翻吻合方式。與開(kāi)腹相似，Roux-en-Y食管空腸吻合采用環(huán)形吻合器。在外翻吻合病例中，腹腔鏡下在腹部左上方或者中上方做小切口，將空腸從小切口脫出。切割器橫斷食管，食管空腸吻合采用外翻吻合。環(huán)形吻合器的頭部放入食管斷端，準(zhǔn)備空腸Roux-en-Y吻合器，用環(huán)形吻合器行食管斷端的端側(cè)吻合。關(guān)閉空腸殘端，空腸間吻合后放回腹腔。所有的吻合均為外翻吻合。在內(nèi)翻吻合病例，用血管內(nèi)切割器切斷遠(yuǎn)端食管，橫斷食管，然后用吻合器，然后將吻合器的頭部放入食管斷端。通過(guò)小切口，關(guān)閉的空腸切除并且橫斷。環(huán)形吻合器的柄放入空腸，然后內(nèi)翻方式用環(huán)形釘合器行食管空腸吻合。與外翻方式相同，處理空腸后放回腹腔。通過(guò)橫結(jié)腸系膜將關(guān)閉的空腸通過(guò)腹部小切口外置。距離Treitz韌帶遠(yuǎn)端20 cm準(zhǔn)備空腸。十二指腸空腸吻合行端端吻合。將環(huán)形釘合器柄在空腸系膜對(duì)側(cè)放入空腸，通過(guò)相鄰斷端，外翻方式行食管空腸端側(cè)吻合。食管空腸吻合后，關(guān)閉腹部小切口，在氣腹下沖洗并觀察術(shù)野。在吻合口附近放置1或2個(gè)引流管后關(guān)閉套管切口。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為207～571 min，平均(294.3±107.4)min，2例(3.5%)患者因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。57例LATG患者中46例(80.7%)行Roux-en-Y食管空腸吻合，42例(73.7%)外翻吻合，4例(7.0%)內(nèi)翻吻合，3例(5.3%)患者行空腸內(nèi)置(外翻吻合)。清掃淋巴結(jié)為11～53枚，平均23.1枚。49例(86.0%)淋巴結(jié)清掃范圍為D2，8例(14.0%)淋巴結(jié)清掃范圍為D1。5例(8.8%)同時(shí)行其他器官手術(shù)，3例行膽囊切除術(shù)，1例行脾切除術(shù)，1例行卵巢切除術(shù)。

圍術(shù)期沒(méi)有死亡病例。13例(22.8%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中3例(5.3%)合并2種以上并發(fā)癥，3例(3.5%)切口血腫;2例(3.5%)切口感染;2例(3.5%)出現(xiàn)食管空腸吻合口漏，1例(1.8%)行吻合口漏修補(bǔ)手術(shù)后治愈，1例(1.8%)通過(guò)禁食水、胃管鼻飼保守治療后治愈;2例(3.5%)出現(xiàn)吻合口狹窄，2例(3.5%)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥;1例(1.8%)發(fā)生腸梗阻;1例(1.8%)出現(xiàn)胰腺炎;其他并發(fā)癥4例(7.0%)。術(shù)后排氣時(shí)間(4.1±2.2)d，進(jìn)食半流食時(shí)間(6.4±3.5)d，術(shù)后住院時(shí)間8～124〔平均(16.4±14.2)〕d。隨著術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，住院時(shí)間明顯增加(無(wú)并發(fā)癥患者平均住院時(shí)間為11.2 d，而有并發(fā)癥患者平均住院時(shí)間為29.7 d)。57例隨訪11～79個(gè)月，平均26.2個(gè)月。

3年總體生存率為96.5%，5例隨訪期間死亡，均死于胃癌轉(zhuǎn)移(3例腹膜轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移)。3年無(wú)病生存率為91.2%。LATG術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為47個(gè)月。6例(10.5%)術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，腹腔復(fù)發(fā)2例，局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)1例，骨轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移各1例。

3 討論

自從1991年第1例腹腔鏡胃癌手術(shù)開(kāi)始，腹腔鏡下胃部手術(shù)作為早期胃癌治療手段的觀點(diǎn)逐漸被接受，最近關(guān)于LATG的報(bào)道越來(lái)越多〔2，3〕。LATG尤其適合位于上中1/3的病灶〔4〕。盡管對(duì)于腹腔鏡治療胃癌是否徹底存在懷疑，但是，很多學(xué)者已經(jīng)證實(shí)大部分腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除患者和小部分LATG患者腹腔鏡手術(shù)是安全可靠的〔5〕。LATG手術(shù)難度相對(duì)高，因?yàn)樗笄鍜咂㈤T淋巴結(jié)、胃短動(dòng)脈淋巴結(jié)，全胃切除后行食管空腸吻合。LATG術(shù)前行腹部CT檢查和內(nèi)鏡超聲檢查評(píng)價(jià)侵犯深度，利于選擇早期胃癌(T1N0M0，T1N1M0，T2N0M0)作為L(zhǎng)ATG手術(shù)指征。Tanimura等〔6〕報(bào)道了上部胃癌的LAG研究結(jié)果，平均LATG手術(shù)時(shí)間為285 min，平均住院時(shí)間為15.4 d，與本研究相似。Lang等〔7〕報(bào)道1 114例OTG患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.4%(339/1 114)，而其他研究報(bào)道OTG術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13% ～14%〔8〕。

總之，LATG從手術(shù)時(shí)間、出血量、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。腹腔鏡下操作由于視野的放大作用和超聲刀良好的止血分離效果，在清掃的過(guò)程中可以更清晰地辨認(rèn)血管及其分支、血管和周圍組織的間隙，使暴露更完全、視野更清晰、解剖更便捷。因此，LATG治療胃癌安全可行。

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R735.2 〔

A

1005-9202(2012)23-5318-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.120

1 北京市垂楊柳醫(yī)院

姜洪偉(1976-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事乳腺、甲狀腺、胃腸道腫瘤外科治療研究。

〔2012-03-26收稿 2012-05-08修回〕

(編輯 袁左鳴)