■ 孫云廷 王淑玲 劉志學(xué) 魏 銘 章洪華 龐淑珍 王松梅

山東是中醫(yī)藥大省，隨著經(jīng)濟發(fā)展的步伐加快，山東省中醫(yī)藥事業(yè)也得到了長足發(fā)展。但綜合醫(yī)院中醫(yī)發(fā)展與整個中醫(yī)行業(yè)發(fā)展、全省衛(wèi)生現(xiàn)狀不相適應(yīng)，特色優(yōu)勢不突出，臨床發(fā)展相對滯后，與全省人民群眾日益增長的醫(yī)療保健需求還有較大差距。本研究從山東省內(nèi)17個地市中的90余家三級綜合醫(yī)院中隨機抽取了27家作為樣本（樣本中不含專科醫(yī)院和中醫(yī)院），樣本醫(yī)院分布在14個地市。通過查閱圖書資料、地方志、醫(yī)院病案，編制訪談提綱，組織全省各抽樣醫(yī)院有關(guān)醫(yī)護人員和管理人員進行訪談，并設(shè)計發(fā)放調(diào)查問卷等方法，對山東省部分三級綜合醫(yī)院的中醫(yī)臨床和中醫(yī)科發(fā)展歷程進行了系統(tǒng)全面的調(diào)查研究，并對其發(fā)展趨勢和特點進行分析總結(jié)，尋找山東省綜合醫(yī)院中醫(yī)事業(yè)發(fā)展中存在的問題，并提出綜合醫(yī)院中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展對策，為加快綜合醫(yī)院中醫(yī)科建設(shè)、發(fā)展山東省中醫(yī)藥事業(yè)提供科學(xué)依據(jù)。

1 山東省三級綜合醫(yī)院中醫(yī)科存在的主要問題

1.1 中醫(yī)科建設(shè)規(guī)模有待提高

1.1.1 中醫(yī)科病房床位數(shù)相對不足，地位尷尬。在27家樣本醫(yī)院中，醫(yī)院總床位數(shù)平均為1564張，中醫(yī)科床位數(shù)平均為15張，僅占床位總數(shù)的1％，其中有10家醫(yī)院沒有中醫(yī)床位。中醫(yī)床位最多的一家醫(yī)院為50張，占醫(yī)院床位總數(shù)的3％，中醫(yī)床位占總床位最高的一家醫(yī)院的比例為4.7％。從中醫(yī)科床位設(shè)置來看，中醫(yī)病房建設(shè)明顯滯后于整個醫(yī)院的發(fā)展步伐。

綜合醫(yī)院的中醫(yī)病床管理模式多數(shù)是中西醫(yī)結(jié)合的管理模式，與西醫(yī)病房的管理模式因其性質(zhì)、功能不同而有所差異。所以，采取單獨設(shè)立中醫(yī)科病房的方式是保障中西醫(yī)結(jié)合的有力手段［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步和臨床學(xué)科的細化對綜合醫(yī)院中醫(yī)科病房的影響越來越明顯，新技術(shù)、新儀器用于臨床，解決了若干單純用中醫(yī)學(xué)難以解決的問題，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床學(xué)科日趨細化，?？平ㄔO(shè)迅速發(fā)展，也使院內(nèi)患者重新分布，客觀上導(dǎo)致了中醫(yī)科患者迅速減少。

1.1.2 中醫(yī)專業(yè)人員相對偏少。在27家樣本醫(yī)院中，我們統(tǒng)計了19家醫(yī)院的專業(yè)人員情況。19家醫(yī)院的專業(yè)人員平均人數(shù)為1556人，高級職稱人員平均335人，高級職稱人員占專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的22％。中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員平均為14人，其中高級職稱人數(shù)平均為8人，高級職稱人員占中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的57％。中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)僅占醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的0.9％，說明中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量明顯偏少，中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員明顯老化，后繼人員不足，專業(yè)技術(shù)人員梯隊明顯不合理。

1.2 中醫(yī)科中醫(yī)臨床特色尚未形成，臨床優(yōu)勢尚未完全發(fā)揮

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步和臨床學(xué)科的細化對綜合醫(yī)院中醫(yī)科影響顯著，新技術(shù)、新儀器的使用解決了若干中醫(yī)學(xué)難以解決的問題。在27家樣本醫(yī)院中，有的中醫(yī)科突出了中醫(yī)腎病特色，有的突出中醫(yī)肝病特色，有的突出中醫(yī)心血管病特色，有的突出中醫(yī)治療男性病或者中醫(yī)治療內(nèi)分泌疾病等。有的在中醫(yī)科的基礎(chǔ)上開設(shè)了很多?？疲缒硺颖踞t(yī)院的中西醫(yī)結(jié)合肛腸科不僅學(xué)術(shù)梯隊力量雄厚，床位數(shù)量居多，而且配有先進的電腦肛腸病檢查治療系統(tǒng)、電子結(jié)腸鏡等先進醫(yī)療設(shè)備，在對痔瘺、肛裂等疾病的治療中，采用中醫(yī)特色突出的多種治療方法，真正形成了自己的中醫(yī)特色。

但多數(shù)樣本醫(yī)院的中醫(yī)科發(fā)展缺少臨床特色，一部分中醫(yī)科室沒有病房，門診涉及到內(nèi)外婦兒等各個科室的疾病，病種廣泛但沒有特色。綜合醫(yī)院中醫(yī)科應(yīng)該是以傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)為特色而設(shè)置的科室，但實際狀況是病房治療手段落后，中醫(yī)特色不鮮明，沒有特色?？疲瑳]有充分依托和服務(wù)于醫(yī)院的整體，專病?？坪褪痉吨嗅t(yī)科建設(shè)力度不夠。不少中醫(yī)科室為求短暫療效不得不更多的采用西醫(yī)方法診治疾病，難以施展其中醫(yī)優(yōu)勢。

半數(shù)以上的樣本醫(yī)院的中醫(yī)科醫(yī)療技術(shù)骨干層次比較高，能用中西醫(yī)結(jié)合手段治療患者?；颊邅碓摧^多，涉及臨床各科，并能得到西醫(yī)內(nèi)科、外科科室的支持，可攜手醫(yī)院相關(guān)科室共同解決臨床問題。充分利用綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，發(fā)揮了中醫(yī)自身的優(yōu)勢，對中醫(yī)科本身的發(fā)展和綜合醫(yī)院的整體發(fā)展都有重要的作用。但是這種狀況之下也大大減少了中醫(yī)科對重大疾病危急重癥的獨立處理機會，使中醫(yī)科越來越局限于功能性疾病的治療和疾病后期的康復(fù)治療。少數(shù)樣本醫(yī)院的中醫(yī)科既具備治療慢性病的水平，也能治療許多急性病并且治療效果明顯。但近幾年的發(fā)展從某種程度上縮小了中醫(yī)治療的范圍，使中醫(yī)似乎只能治療慢性病或者急性病的某些階段。

1.3 綜合醫(yī)院普遍運用西醫(yī)政策規(guī)范和標準來評判中醫(yī)，一定程度上阻礙了中醫(yī)的發(fā)展

主要表現(xiàn)在綜合醫(yī)院的管理政策基本都是針對西醫(yī)模式的，同時一刀切地連中醫(yī)一起管理，沒有考慮到中醫(yī)臨床管理方面的特殊性，使中醫(yī)發(fā)展出現(xiàn)政策上的瓶頸。例如，部分樣本醫(yī)院只承認SCI、EI等收錄的期刊或者中華醫(yī)學(xué)會主辦的刊物發(fā)表的論文，但中醫(yī)研究的特殊性決定了絕大多數(shù)中醫(yī)研究成果不適合在這些雜志上發(fā)表。有的樣本醫(yī)院甚至用西醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)來培訓(xùn)或要求中醫(yī)從業(yè)人員。

1.4 中醫(yī)科自身的管理模式導(dǎo)致中醫(yī)技術(shù)無法獲得醫(yī)院支持

綜合醫(yī)院精細的臨床分科是為了更好的專業(yè)化發(fā)展，中醫(yī)技術(shù)由于其具有獨立的理論和實踐體系，與綜合醫(yī)院其它臨床科室設(shè)置有所不同，中醫(yī)科是以一類臨床各科均可使用的常規(guī)技術(shù)而設(shè)立的特色科室。因此，盡管有國家政策要求，但綜合醫(yī)院在管理過程中很難給予支持。此外，西醫(yī)科室的專業(yè)化發(fā)展時常屏蔽了中醫(yī)科技術(shù)發(fā)展空間。

盡管中西醫(yī)技術(shù)有所不同，但均需要集中疾病素材進行系統(tǒng)觀察和研究。因此，醫(yī)院需要臨床分科或分專業(yè)進行發(fā)展，患者的就醫(yī)取向或流動也多隨其設(shè)置而變化，即所謂專業(yè)化研究和服務(wù)。然而，作為一種雖然有一定局部優(yōu)勢或方法學(xué)特色，但同時也有重要局限性的臨床技術(shù)手段，中醫(yī)卻是被另外安置的。而這種安置看似自成體系，實則由于規(guī)模限制根本無法分科，且功能與早已詳盡分科并且仍然在不斷細化的全院其他專業(yè)科室完全重復(fù)。原本可以共享的患者資源，轉(zhuǎn)而變成了中醫(yī)與全院各科室的競爭，結(jié)果不言而喻。

綜合醫(yī)院對中醫(yī)主體投入的減少主要表現(xiàn)在資金、技術(shù)、設(shè)施和床位的投入方面，沒有加大資源配置向中醫(yī)的傾斜，這是造成目前中醫(yī)基礎(chǔ)地位脆弱的直接原因。

1.5 中醫(yī)技術(shù)在綜合醫(yī)院呈畸形表現(xiàn)

由于掌握中醫(yī)技術(shù)的主體人群在綜合醫(yī)院很難獲得其技術(shù)發(fā)展所必需的患者資源或疾病素材，因此，總體上中醫(yī)沒有更多展示機會。雖然理論上中醫(yī)也可以通過會診、合作等進行技術(shù)發(fā)展，但由于中醫(yī)科的管理模式，不僅導(dǎo)致了中醫(yī)與其他科室之間的不必要競爭，業(yè)務(wù)運行的自成體系也在客觀上阻止和封閉著中西醫(yī)技術(shù)的雙向傳遞與提高。從而使得本來就由于文化背景、研究方法、治病工具和表述不同而交流困難的兩種技術(shù)，更加難以科學(xué)的結(jié)合與溝通。

1.6 中醫(yī)臨床療效下降

從樣本醫(yī)院的總體調(diào)查數(shù)據(jù)分析來看，中醫(yī)科規(guī)模在萎縮。目前，綜合醫(yī)院的中醫(yī)科與中醫(yī)院的差距越來越大，一般表現(xiàn)為收住病種層次低、范圍窄、新技術(shù)開展困難、專業(yè)人才匾乏、進修時間少、中醫(yī)藥管理分家等。近年來又受到中草藥漲價緊縮醫(yī)療開支等因素的沖擊，使臨床工作步履艱難。山東省綜合醫(yī)院的中醫(yī)科最初是在1950年之后創(chuàng)建的，此后的幾年內(nèi)，出現(xiàn)了綜合醫(yī)院建立中醫(yī)科的高潮。部分醫(yī)院在中醫(yī)科建科初期其醫(yī)護人員即達到40多人，設(shè)立有中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)骨科、中醫(yī)肛腸科等專業(yè)科室，說明當(dāng)時對綜合醫(yī)院中醫(yī)科建設(shè)的重視。但近幾年中醫(yī)科人員數(shù)量呈現(xiàn)明顯下降的趨勢，部分綜合醫(yī)院中醫(yī)科人員呈現(xiàn)老齡化，高級職稱人員占明顯優(yōu)勢，后備力量嚴重不足，人才呈現(xiàn)明顯斷層現(xiàn)象，人才隊伍的優(yōu)勢沒有得到充分發(fā)揮。中醫(yī)科患者病情復(fù)雜，常涉及內(nèi)外婦兒各科，慢性病多，其他科室療效較差的轉(zhuǎn)入中醫(yī)科的多，治療相對困難。缺少專職的中醫(yī)護理人員，中藥價格高，不便攜帶、煎熬和服用，這對中醫(yī)療效也會產(chǎn)生明顯影響。綜合醫(yī)院中醫(yī)就診患者明顯分流，業(yè)務(wù)量下降，工作量不足，效益滑波。

2 綜合醫(yī)院中醫(yī)科今后發(fā)展的對策和建議

2.1 正確認識中醫(yī)技術(shù)及其在現(xiàn)代綜合醫(yī)院存在的價值

眾所周知，中醫(yī)技術(shù)是目前世界已知理論和方法學(xué)體系最為完整的民族或地域醫(yī)學(xué)。雖然由于歷史的限制而與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同，但同樣是人類認識和駕馭自然的重要工具。尤其是其動植物等天然藥物的應(yīng)用，與目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)全然不同且療效仍不可替代，因此仍然具有進一步研究和開發(fā)的價值與必要。不僅如此，其對于生命現(xiàn)象的大量記載、研究和處置經(jīng)驗，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有非常重要的參考與借鑒價值。因此，無論從滿足綜合醫(yī)院就醫(yī)患者的需要、提高和豐富其臨床技術(shù)及手段，還是在日趨激烈的醫(yī)療市場競爭中增進其號召性與凝聚力等各種角度進行分析，發(fā)展中醫(yī)技術(shù)對于綜合醫(yī)院均有百利而無一害。更為重要的是，綜合醫(yī)院良好的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境，對于中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，以及推進中醫(yī)技術(shù)、理論等不斷現(xiàn)代化，都是非常重要的實驗、發(fā)展和技術(shù)應(yīng)用平臺。同時，對于將我國各種獨有醫(yī)療資源進行整合也有非常重要的戰(zhàn)略和現(xiàn)實意義。

2.2 創(chuàng)新管理模式，保障中醫(yī)科在綜合醫(yī)院能夠健康發(fā)展

中醫(yī)目前之所以在綜合醫(yī)院發(fā)展困難，原因是將其人員集中管理的方法，看似自成體系，實則違背醫(yī)療資源管理規(guī)律，難以保證中醫(yī)技術(shù)進入其綜合醫(yī)院以臨床專業(yè)為核心的患者就醫(yī)流程與技術(shù)發(fā)展平臺。因此，只要改變目前的管理模式，就可能改善其中醫(yī)技術(shù)處境并為其技術(shù)展示和發(fā)展提供必要的舞臺和契機。中醫(yī)人員的素質(zhì)和資質(zhì)并不是綜合醫(yī)院改變其管理方式的問題和障礙，反而是其中醫(yī)應(yīng)用西醫(yī)、西醫(yī)應(yīng)用中醫(yī)方法的不規(guī)范和混亂等已經(jīng)到了非治理不可和迫在眉睫的程度。

2.3 改變資質(zhì)認證策略，加強醫(yī)療資質(zhì)管理，保障患者就醫(yī)權(quán)益

由于中西醫(yī)文化背景、研究方法、診療工具和表述等各方面均存在較大差異，中西醫(yī)需要分別學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和資質(zhì)認證才能具備相應(yīng)的能力，否則就會不自覺侵害患者的權(quán)益并不能保障醫(yī)療質(zhì)量。然而，目前的醫(yī)療資質(zhì)管理辦法并不禁止其方法之間的互用，且不允許已經(jīng)取得其中一種資質(zhì)的人員通過再學(xué)習(xí)和考試取得另一種資質(zhì)。這既給醫(yī)療執(zhí)法帶來了困難，同時也不能保證中西醫(yī)技術(shù)間結(jié)合或交互的科學(xué)與合理性。更為重要的是，這無意中也在為各種無資質(zhì)醫(yī)療行為或不規(guī)范醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用等打開了方便之門，患者的權(quán)益無形中遭受到侵害，所以，必須加強資質(zhì)管理及其改革。

2.4 提高醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)揮中醫(yī)特色

調(diào)查數(shù)據(jù)表明，在綜合醫(yī)院中醫(yī)科收治病種中內(nèi)科病占80％以上，與綜合醫(yī)院類同。要在有限的病種、病源中最大限度的發(fā)揮本科的技術(shù)實力，目前只能從突出專病治療為主，要以西醫(yī)療效差的難治病為主攻方向，要從療程、療效、副作用所耗費用等方面突出中醫(yī)的優(yōu)勢。臨床工作中要堅持能用中醫(yī)藥不用西醫(yī)西藥、先用中醫(yī)中藥后用西醫(yī)西藥、中西結(jié)合的原則，注重在醫(yī)療質(zhì)量及臨床療效上下功夫。

借助輔檢優(yōu)勢，彌補四診的不足，提高診療水平。要克服四診中宏觀辨證籠統(tǒng)模糊的局限，充分利用現(xiàn)代科學(xué)的檢測手段，使四診的定性、定量更加準確、客觀，提高臨床診療水平，并促進中醫(yī)診斷一定程度上的標準化、規(guī)模化。

2.5 加強中醫(yī)護理工作

中醫(yī)護理是提高中醫(yī)臨床療效的重要環(huán)節(jié)。在樣本醫(yī)院的中醫(yī)科中，基本所有護士都是受過西醫(yī)護理教育的人員，受過中醫(yī)護理專業(yè)培訓(xùn)的護士幾乎沒有，多數(shù)護理人員對中醫(yī)理論不太了解，無法實行辨證施護，這在很大程度上影響了醫(yī)療和護理質(zhì)量，因此應(yīng)加強中醫(yī)護理人才的培養(yǎng)。

2.6 充分利用醫(yī)院優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效

綜合醫(yī)院中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展及分工的日益細化，給中醫(yī)科的發(fā)展提供了充足的技術(shù)設(shè)備條件。綜合醫(yī)院中醫(yī)科生存的關(guān)鍵是依靠科技進步，提高療效，滿足患者的需求。立足常見病，進行科技引進和創(chuàng)新，是開拓市場的基本保證。

揚長避短是技術(shù)開發(fā)創(chuàng)新和引進開拓市場的基本策略。慢性病、身心疾病和疾病恢復(fù)期及醫(yī)療衛(wèi)生保健，是開發(fā)創(chuàng)新和進行新技術(shù)引進的場所。因此，首先進行技術(shù)開發(fā)的重點應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未解決的慢性病、身心疾病及新的醫(yī)療技術(shù)引發(fā)的新問題。其次是在自己所處的環(huán)境中，選擇當(dāng)?shù)睾捅驹何麽t(yī)的薄弱點或空白點，進行中西醫(yī)結(jié)合的研究探討，拾遺補缺，發(fā)揮自身優(yōu)勢。中醫(yī)科只有充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)成果促進本學(xué)科的發(fā)展提高，才能不斷提高科技含量，保障醫(yī)療水平的提高，同時也使自身的診斷、療效判斷、研究開發(fā)更加客觀、規(guī)范。

2.7 發(fā)揮中醫(yī)理論體系和治療模式、治療方法方面的優(yōu)勢

隨著醫(yī)學(xué)模式從“單純生物醫(yī)學(xué)”模式向“生物—社會—心理—環(huán)境”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們開始逐漸認識到中醫(yī)整體觀理論體系的科學(xué)性。中醫(yī)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮整體醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)勢，選擇適當(dāng)?shù)幕颊呷?，對于身體無病證顯示、自身有各種明顯的不適癥狀、各類檢查檢驗結(jié)果均為陰性的人群，更應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，充分運用中醫(yī)臨床豐富多樣的特色療法，融治病與防病保健于一體，發(fā)揮治未病優(yōu)勢，同時也增加中醫(yī)臨床的療效，提高患者對中醫(yī)的認知和認同感。

2.8 改進療效評價機制

西醫(yī)對疾病的療效評價著重于病理改變、組織形態(tài)變化、生化指標改變以及影像學(xué)改變等，但臨床上常會出現(xiàn)一些生化指標明顯改善，而患者自覺癥狀無明顯緩解的現(xiàn)象。中醫(yī)學(xué)的療效評價重視患者的自身感受和生活質(zhì)量，這是中醫(yī)藥臨床治療和療效評價的一大特色。中醫(yī)應(yīng)進一步完善療效評價機制，吸收西醫(yī)長處，突出自身特色，全面評價診治療效。

2.9 不斷完善中醫(yī)藥人才培養(yǎng)評價體系

改革中醫(yī)藥人才培養(yǎng)、評價機制，研究制定有利于中醫(yī)藥人才脫穎而出的政策。完善中醫(yī)師承制度，造就新一代名醫(yī)，加快培養(yǎng)中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，強化中醫(yī)骨干人才培養(yǎng)。重視發(fā)揮名老中醫(yī)和學(xué)術(shù)骨干在人才培養(yǎng)中的作用，采取師帶徒的方式，傳承老一輩名中醫(yī)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和臨床經(jīng)驗。加大師承教育力度，提高中醫(yī)人員特別是中青年中醫(yī)師中醫(yī)臨床基本功和能力，挑選一批中青年西醫(yī)臨床骨干進行系統(tǒng)中醫(yī)藥理論學(xué)習(xí)和臨床實踐，培育新一代中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)帶頭人。

［1］袁永耀.試論綜合醫(yī)院中醫(yī)病房的定位［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4（1）：33-34.

王淑玲：杭州師范大學(xué)倉前科技園生物醫(yī)藥與健康研究中心講師，工會分會主席。

E-mail：syt182@163.com