■ 陳定偉 曹艷林 Erin Hammers 劉 方 袁江帆 吳 迪 何欣薇

1 美國醫(yī)療保險情況

1.1 醫(yī)院如何加入聯邦醫(yī)療保險計劃

提供醫(yī)療服務的機構，如醫(yī)院等，通過填寫CMS-855A表格（醫(yī)療機構加入聯邦醫(yī)療保險計劃申請）申請加入聯邦醫(yī)療保險計劃。在提交申請之前，申請機構必須通過完成全國服務提供者辨識申請/更新表格（CMS-10114表格）獲取一個全國服務提供者辨識號碼。隨后該醫(yī)療機構將加入表格提交給一個聯邦醫(yī)療保險計劃的簽約者，并且同時聯系當地州調查機構。聯邦醫(yī)療計劃簽約者審閱申請，遞交聯邦醫(yī)療保險及州輔助計劃中心（Centers for Medicare and Medicaid，CMS）區(qū)域辦公室同意或者拒絕申請的推薦。推薦決定作出后，州調查機構（或者CMS認證的組織）展開調查，向CMS區(qū)域辦公室作出推薦或者拒絕推薦。CMS區(qū)域辦公室對該申請機構的資質作出最終決定，如果接受，該申請機構必須簽署服務者合同。

1.2 聯邦醫(yī)療保險計劃醫(yī)院報銷率計算

聯邦醫(yī)療保險計劃通過預付費系統(tǒng)向醫(yī)院支付服務費用。支付費用數目基于患者的醫(yī)學診斷被預先決定。該預付費系統(tǒng)1983年啟用，在此之前，聯邦醫(yī)療保險計劃通過按項目計算醫(yī)療費用的方式對于醫(yī)院實際提供給患者的各項服務進行報銷。當時私人保險公司對于醫(yī)院費用報銷的根據是“傳統(tǒng)的，廣泛采用的及合理的”（customary，prevailing and reasonable）。在按項目付費的模式下，聯邦政府發(fā)現醫(yī)療支出增加，其中一部分原因是該系統(tǒng)很少限制什么樣的服務應該被提供，且不要求醫(yī)生為患者開具藥方或化驗時經過外部批準。最終導致了預付費系統(tǒng)發(fā)展的研究一開始是為了理解為什么醫(yī)院對于同樣疾病的病患的花費差距顯著。研究者從許多醫(yī)院收集標準化數據并且用一個名為AUTOGRP的程序進行分析，將患者按照診斷分組，并將分組命名為“與診斷相關的組別”（Disease-Related Groups，DRG），并衡量醫(yī)院在同一組別內用于每個患者的資源。1983年，國會通過聯邦醫(yī)療計劃改革法案，實施基于疾病診斷組別進行預付費的系統(tǒng)。

根據1983年開始執(zhí)行的系統(tǒng)，聯邦醫(yī)療保險計劃根據按照DRG分類每位患者入院時的診斷給付醫(yī)院定量金額。DRG被認為具有“醫(yī)學上的意義”，即所有屬于同一DRG的患者有相似的醫(yī)學癥狀，并且需要大概耗費相同數量醫(yī)院資源的相似的治療。聯邦醫(yī)療保險計劃開始創(chuàng)立了467個DRG對患者進行分類，該分類基于23個圍繞全身主要器官系統(tǒng)的主要診斷類別（Major Diagnostic Categories，MDC）。醫(yī)生和其他衛(wèi)生領域的個體組成專家組，對疾病進行分類。該專家組運用大量標準發(fā)展DRG，包括分離需要手術及不需要手術的疾病種類，并且按照手術需要占用資源多少進行分類。專家組審閱患者發(fā)生的并存癥狀與并發(fā)癥，且將診斷分為由于實質性并發(fā)癥而更加嚴重的疾病及相對不嚴重的疾病。對醫(yī)院數據的統(tǒng)計分析同樣被用于建立治療模式，和鑒別可以用來細分診斷的重要因素。

2007年10月，聯邦醫(yī)療保險啟用按照疾病嚴重程度進行DRG分類的新系統(tǒng)。這些變化通過公示并征求意見的決策制定過程而形成。在公示并征求意見的決策制定過程中，像健康與人類服務部（Department of Health and Human Service，HHS）、聯邦醫(yī)療保險及州輔助計劃中心（Centers for Medicare and Medicaid ，CMS）一類的聯邦機構向公眾及感興趣的利益相關者發(fā)布擬定改動法規(guī)的通知。公眾有機會通過提交書面評論，或者參與一個或多個聽證會表達意見。在聯邦機構考慮公眾意見后，它們修改擬定變化的草案，然后發(fā)布最終規(guī)則、公眾意見總結及機構對于意見的反饋。

根據最終的CMS規(guī)則所執(zhí)行的新的DRG被稱為聯邦醫(yī)療保險嚴重程度診斷相關組別（MS-DRG）。2010年MS-DRG清單包括746個組別，每個MS-DRG被分配“病例權重”（case weight），用來決定聯邦醫(yī)療保險為每個患者支付給醫(yī)院多少金額。比如，MS-DRG001代表著心臟移植手術合并主要并發(fā)癥或其他合并癥，它的病例權重為24.8548。這個數字表示與普通患者相比，分配在屬于該組的每位患者身上的資源是平均值的近25倍。病例權重計算的來源是收集醫(yī)院關于每個DRG之內患者診治花費的數據。這些花費被標準化，從而消除地區(qū)工資、生活水平、醫(yī)學教育開銷及醫(yī)院診治大量低收入患者的花費所帶來的差異。被調整后的每位患者的花費加在一起，隨后除以病例數目（在平均花費三個標準差之外的案例被排除）。同一DRG內每位患者的平均費用除以全國每位患者的平均花費之后所得的數值即為病例權重。

每個MS-DRG的病例權重被決定之后，這個數值乘以“醫(yī)院貨幣率”（Hospital dollar rate）得出聯邦醫(yī)療保險為每位患者支付該醫(yī)院的金額。貨幣率反映了治療患者的平均人工費用（labor cost）以及非人工費用（nonlabor cost）。每個醫(yī)院被賦予一個工資系數，該系數反映了全國不同地區(qū)、城市或鄉(xiāng)村的人工費用差異。該工資指標乘以治療平均患者產生的人工費用，再加上治療該平均患者產生的非人工費用。這一總和乘以每個DRG的病例權重，所得結果即為該醫(yī)院將為治療該DRG患者所獲得的金額。如果醫(yī)院是教學醫(yī)院，這一金額有可能增加，其間接產生的醫(yī)療教育費用也將被支付。如果醫(yī)院收治了大量聯邦醫(yī)療保險及州輔助計劃覆蓋的患者，或者一些患者的醫(yī)療開銷顯著高于MSDRG平均支付金額，醫(yī)院將獲得聯邦醫(yī)療保險提供的額外支付金額。2010年，如果一個患者的實際開銷超出MS-DRG金額23140美元，醫(yī)院將獲得聯邦醫(yī)療保險的額外支付。

當一個聯邦醫(yī)療保險覆蓋的患者被醫(yī)院接收后，醫(yī)生對患者進行診斷，并將該診斷記錄于紙質或者電子病歷。在患者住院治療期間，任何二次診斷，手術或者程序，并發(fā)癥及合并癥都被填寫在病歷上。當患者出院時，該病例通過一個名為“Grouper”的電腦程序搜索MS-DRG系統(tǒng)，并將患者歸類到相應的MS-DRG中。醫(yī)生和編碼者必須非常小心和精確地描述患者的診斷，以便獲得聯邦醫(yī)療計劃相應的報銷。在患者出院及被分配MS-DRG之后，醫(yī)院向聯邦醫(yī)療計劃簽約者提交對該患者醫(yī)療費用報銷的主張。

1.3 聯邦醫(yī)療保險計劃醫(yī)生服務報銷率計算

聯邦醫(yī)療保險第二部分即醫(yī)生服務費用報銷使用費率表格。支付金額取決于醫(yī)生工作的時間、技能和難度，醫(yī)生執(zhí)業(yè)所需費用（如診室租金）及醫(yī)療事故保險費用等三個因素。這三個因素分別用地理執(zhí)業(yè)花費指數（Geographic Practice Cost Indices，GPCI）調整，以計算醫(yī)生在美國不同地區(qū)執(zhí)業(yè)的收費水平。CMS必須至少每三年審閱一次地理執(zhí)業(yè)花費指數，該指數將美國按照區(qū)域面積、人口密度、城市或鄉(xiāng)村特點分為89個不同的執(zhí)業(yè)地區(qū)。

決定支付金額的第一個因素，即醫(yī)生的工作，其計算方法是使用一個地區(qū)內6個非醫(yī)生職業(yè)種類（如律師，教師）薪金的普查數據。這個數據的設計初衷是捕捉地區(qū)內生活成本及其他設施（如好學校，娛樂）等原因造成的差距。決定支付金額的第二個因素，即執(zhí)業(yè)成本，其計算方法是使用該地區(qū)一套有兩個臥室的公寓的房租數據（因為商業(yè)用房的租金數據可得性低）。第三個因素是醫(yī)療事故保險，計算基于該地區(qū)平均醫(yī)療事故險保費，該數據來源為保險公司。

1.4 花費與調整因素

花費與調整因素主要有：（1）醫(yī)生工作。根據地區(qū)非醫(yī)生職業(yè)平均薪金調整；（2）執(zhí)業(yè)成本。根據地區(qū)內兩個臥室公寓的平均房租調整；（3）醫(yī)療事故保險。根據地區(qū)內醫(yī)療事故險平均保費調整。

1.5 醫(yī)療服務報銷及上訴（如果報銷請求被拒絕）流程

在患者接受聯邦醫(yī)療保險第一部分（住院）或第二部分（醫(yī)生診療）所覆蓋的服務后，醫(yī)療服務提供者向聯邦醫(yī)療保險簽約者（稱為聯邦醫(yī)療計劃管理簽約者，Medicare Administrative Contractors，MACs）提交主張。聯邦醫(yī)療保險與這些簽約者簽訂合同，簽約者負責處理第一階段決定，即聯邦醫(yī)療保險是否覆蓋所提供的服務。2003年聯邦醫(yī)療保險處方藥、改進與現代化法案（the Medicare Prescription Drug，Improvement and Modernization Act of 2003）第911段授權使用MACs。MACs根據地區(qū)劃分，并且與聯邦醫(yī)療保險簽訂一年并可續(xù)期的合同，在合同存續(xù)期間處理醫(yī)院提出的第一部分和第二部分的主張。MACs的一個例子是Noridian管理服務公司。MACs每個月處理數以百萬計的主張，負責處理的人員主要是主張?zhí)幚碚撸愃朴诒ｋU理賠員——譯者注），而非醫(yī)療專業(yè)人士。

聯邦醫(yī)療保險第一部分服務提供者必須于每日歷年度結束前提交報銷主張。MACs審閱主張并做出決定后，患者將收到聯邦醫(yī)療保險總結通知，包括可報銷服務和不可報銷的服務。不可報銷的服務通常被認為是非醫(yī)療必需的。醫(yī)療服務提供者將獲得聯邦醫(yī)療保險可報銷部分的費用。

主張被拒絕的原因可能有很多種，包括編碼錯誤，或者醫(yī)療機構未提供足夠信息證明該服務為醫(yī)療必需。當一項主張的全部或部分被拒絕時，患者（或者患者自行購買的私人保險）負有支付不被報銷部分費用的責任，醫(yī)院將向患者發(fā)送賬單。如果醫(yī)療機構不同意費用主張被拒絕的決定，醫(yī)院或醫(yī)生可以提交補充信息，如更正編碼，增加其他診斷，或者證明為什么服務是醫(yī)療必需的，隨后重新提交主張，以便MACs復議。如果復議請求不成功，醫(yī)療機構或患者可用下文所述五個步驟進行上訴。

首先，上訴方必須向不同于初始評估的MACs（針對第一部分）或財務中間人（針對第二部分）申請復議。MACs使用費用主張?zhí)幚碚吆歪t(yī)學評議團審閱主張。這個步驟的完成可以通過患者的醫(yī)生重新提交補充信息后的費用主張，或者僅僅是原主張的復議。復議請求必須在初審被拒絕后120天之內以書面形式提交，并附上有關主張的文件。MACs將在接到請求后的60天之內作出決定。

在上訴的第二個階段，上訴方可要求有資質的獨立簽約者（Qualified Independent Contractor，QIC）進行復議。2000年聯邦醫(yī)療計劃、州輔助計劃及SCHIP福利改進及保護法案授權上訴可使用QIC。QIC負責處理第二層級的上訴，它們運用完整的數據收集系統(tǒng)審閱決定模式，對當地覆蓋決定賦予權重，并且組織團隊審閱關于醫(yī)學必要性的拒絕。QIC的一個例子是Maximus公司，該公司開展聯邦醫(yī)療保險上訴及許多其他醫(yī)療服務。QIC擁有分科前面的醫(yī)學專家團隊審閱主張。復議請求必須在第一層面復議機構接到后180天之內以書面形式發(fā)出，并附帶第一階段復議結果，即解釋為什么上訴方不同意第一次復議觀點的解釋說明文件。QIC在60天之內僅根據書面記錄所記載的事實依據作出決定，而不會進行更深入的調查或者對相關患者及醫(yī)療服務提供者訪談。

如果問題還沒有得到解決，并且爭議金額在130美元以上，上訴方可要求通過聯邦醫(yī)療保險聽證及上訴辦公室（Office of Medicare Hearings and Appeals，OMHA）的行政法法官（Administrative Law Judge，ALJ）舉行聽證。聽證請求必須在接到第二次復議結果后60天之內以書面形式提出。除非有當面聽證的理由，行政法法官面前的聽證通常通過電話或視頻會議的方式召開?；颊?、醫(yī)療服務提供者、聯邦醫(yī)療保險或其簽約者可參與聽證。行政法法官通常會在聽證結束后90天之內作出決定。

第四層次的上訴是聯邦醫(yī)療保險上訴政務會（Medicare Appeals Council）的審閱。該政務會隸屬健康與人類服務部，但獨立于聯邦醫(yī)療保險聽證及上訴辦公室。向該機構提出上訴請求必須在接到行政法法官決定的60天之內提出。該上訴政務會通常在90天之內作出決定。上訴政務會針對行政法法官決定的上訴審，通常不涉及證據聽證。上訴政務會基于行政法法官聽證會記錄的結果，運用“從頭”（de novo）審閱的標準。上訴政務會將審閱行政法法官實質決定或駁回決定，如果行政法法官濫用自由裁量權、法律適用錯誤，行政法法官的行動依據或結論不被實質性證據支持，存在廣泛的政策或程序議題，可能會影響公眾利益。如果MACs發(fā)現行政法法官的行為、依據或結論與現存證據相悖，法規(guī)說明如果新的物證被提交用于請求審閱，正體記錄將被評估，審閱請求將被批準。

最后，如果上訴政務會聽證結束后仍然存在1260美元以上的爭議金額，上訴方可請求美國地區(qū)法院法官進行法律上的審閱。地區(qū)法院不從頭看記錄，它的判斷標準是前述決定是否“被實質性證據支持”。向法院提出申請必須在收到上訴政務會決定后的60天之內提出。

醫(yī)療服務提供者可運用上述五步上訴程序，它們的另一選擇是在收到財政中間人或MACs拒絕支付的決定（五步過程中的第一步）后向醫(yī)療服務提供者報銷審議委員會（Provider Reimbursement Review Board）提起上訴。該委員會由健康與人類服務部部長（Secretary of Health and Human Services）設立，它是獨立機構，主要審議10000美金及以上爭議金額的醫(yī)療服務提供者的爭議。

因為聯邦醫(yī)療保險第一部分根據每個患者特定的診斷所需平均花費對醫(yī)院給付金額，醫(yī)院有動力在患者用完所分配資源前讓他們出院。聯邦醫(yī)療保險計劃不要求患者住滿特定天數后出院，但是要求醫(yī)院提供全部必需服務。有時患者覺得他（她）還沒有完全康復到可以出院回家或返回養(yǎng)老院的程度即被要求出院。當醫(yī)院根據聯邦醫(yī)療保險覆蓋政策決定繼續(xù)住院治療時不合理不必需并且患者的情況并不需要繼續(xù)治療的，患者將接受到他（她）即將被要求出院的通知。如果患者認為他（她）仍然需要住院，那么該患者可使用“及時審議”這一上訴過程保護自身權益。入院時，所有符合聯邦醫(yī)療保險條件的患者都收到一份“來自聯邦醫(yī)療保險的重要信息”的文件，詳細描述了及時審議的程序。

首先，患者必須要求醫(yī)院出具服務不被覆蓋的通知（Notice of Noncoverage）的書面文件。當一個醫(yī)院決定患者該出院時，該患者的一生或者質量提高組織（Quality Improvement Organization，QIO）必須同意該評估。QIO的法律依據是社會保障法案的第1152-1154節(jié)，它們是私營的，通常是與聯邦醫(yī)療保險簽訂三年合同審閱對患者的醫(yī)療服務及聯邦醫(yī)療保險受益人投訴的擁有衛(wèi)生從業(yè)人員的非營利組織。服務不被覆蓋的通知將陳述醫(yī)生或QIO是否同意醫(yī)院讓患者出院的決定。如果醫(yī)生同意醫(yī)院的決定，患者必須在收到通知后的第一個工作日中午之前向QIO提出審閱醫(yī)院決定的申請?；颊邔⒉槐粡娖戎Ц夺t(yī)療費用，直至QIO完成審閱。一旦QIO審閱結果發(fā)送到患者手中，如果QIO同意醫(yī)院讓患者出院，醫(yī)院從收到決定后第二天中午對患者開始計費。如果醫(yī)生不同意醫(yī)院決定，但QIO已經同意，患者可請求QIO重新考慮，QIO有三天時間做出新的決定。然而，由于QIO已經審閱過該病例，患者可能要支付重審期間產生的醫(yī)療費用。醫(yī)院可以在患者收到服務不被覆蓋通知后的第三個日歷日起開始對患者計費，無論QIO是否已完成審閱。

如果患者因為疾病無能力或者不知道該程序而失去了及時審議程序的機會，醫(yī)院可能直接向他（她）發(fā)送住院期間賬單，但是患者可以按照五步程序進行上訴。

1.6 預防和控制欺詐及濫用聯邦醫(yī)療保險的手段

美國健康與人類服務部下屬總監(jiān)察辦公室（Office of the Inspector General，OIG），負責保護該部項目免于受到欺詐，該辦公室運用多種手段實現其使命。首先，聯邦醫(yī)療保險依靠患者報告欺詐行為。聯邦醫(yī)療保險鼓勵患者有規(guī)律地審閱聯邦醫(yī)療保險總結通知，如果發(fā)現通知中包含任何異常，如醫(yī)院寄給聯邦醫(yī)療保險的賬單中含有任何并未提供的服務或產品，患者可撥打反欺詐熱線。其次，政府依賴“吹哨者”（Whistleblower，發(fā)出預警者--譯者注）在虛假主張法案下報告欺詐行為。該法案允許公民個體對政府提交虛假主張的個人或組織提起訴訟。如果成功，該提起訴訟的公民可收到欺詐返還金額的一部分作為獎勵。OIG同時與司法部及聯邦醫(yī)療保險及州輔助計劃服務中心合作，調查和控告醫(yī)療欺詐行為。該團隊被稱為“健康服務欺詐預防及執(zhí)行運動團隊”（Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team，HEAT）。這個團隊于2009年建立，運用數據分析和社團政策實現其使命。

聯邦醫(yī)療保險還與私營組織簽約，這些組織對賬單信息進行數據挖掘，辨識具有欺詐行為的醫(yī)療服務提供者。然而，該數據挖掘系統(tǒng)可能造成醫(yī)療服務提供者被錯誤拒絕報銷的后果。這個數據挖掘系統(tǒng)過濾數以百萬計的提交到聯邦醫(yī)療保險的費用主張，并且發(fā)現異常的醫(yī)療服務提供者。異常醫(yī)療服務提供者是指與相似的醫(yī)療服務提供者相比，向聯邦醫(yī)療保險為更多患者或服務提交報銷主張的組織或個人。當數據挖掘系統(tǒng)辨識出異常的醫(yī)療服務提供者后，私營簽約者（private contractor，ZPIC or RAC）要求該提供者提交一段時期之內的醫(yī)療記錄。私營簽約者審閱記錄，判斷是否具有矛盾，探尋自醫(yī)療服務提供者向聯邦醫(yī)療保險發(fā)送賬單以來所有年份的不一致之處。比如，如果一個私營簽約者發(fā)現該醫(yī)療服務提供者多向聯邦醫(yī)療保險每月寄出1000美金賬單，該行為持續(xù)了5年，則私營簽約者判定，該醫(yī)療服務者的不當所得為60000美金（1000×12×5）。私營簽約者通知聯邦醫(yī)療保險該矛盾之處，聯邦醫(yī)療保險要求醫(yī)療服務提供者返還60000美金。該醫(yī)療服務提供者必須用上文所描述的程序進行上訴，要求撤銷返還金額的決定。

1.7 對聯邦醫(yī)療保險報銷提起法律訴訟

盡管大多數聯邦醫(yī)療保險的報銷爭議通過五步上訴程序解決，仍然有一些在聯邦法院提起的法律訴訟挑戰(zhàn)計算報銷費用的實際方法。至少有9個案例由醫(yī)療服務提供者發(fā)起，挑戰(zhàn)聯邦醫(yī)療保險對于醫(yī)療機構報銷數目封頂的法規(guī)，并且勝訴。數家聯邦法院認為該法規(guī)不是對于立法執(zhí)行的合理解釋，不符合Chevron原則（該原則是法院用于分析機構行政作為的標準，機構可用任何合理的方法解釋立法）。在每個案例中，聯邦醫(yī)療保險要求醫(yī)療機構返還超出報銷數目上限的金額。數家聯邦法院推翻了該法規(guī)，判處聯邦醫(yī)療保險停止要求醫(yī)療機構歸還多余數額。

1.8 對我國的啟示

美國聯邦保險公司不是政府事業(yè)單位，而是自主運營的醫(yī)療保險公司，通過競爭向政府獲得醫(yī)療保險的運營工作，屬獨立法人機構。美國聯邦醫(yī)療保險是按DRG（診斷相關組合）分析系統(tǒng)預付形式向醫(yī)院支付服務費用。支付費用可按公式計算，考慮每個病例的權重以及地區(qū)工資、生活水平、醫(yī)學教學開銷以及醫(yī)院收治大量低收入患者的花費帶來的差異等，計算數值支付。當患者醫(yī)療服務報銷費用發(fā)生拒付的糾紛時，有一套完整的上訴體系和流程，分為五個步驟：（1）向初始評審的機構申請復議（聯邦醫(yī)療計劃管理簽約者）；（2）向有獨立簽約者進行復議（聯保醫(yī)療保險公司）；（3）爭議在130美元以上，聯邦醫(yī)療保險聽證及上訴辦公室舉行聽證會；（4）聯邦醫(yī)療保險上訴政務會（行政法官審理）；（5）1260美元以上的爭議金額，上訴可請求美國地區(qū)法官審理。

美國解決聯邦醫(yī)療保險的上訴五步驟給我們的啟示：建立完善的糾紛解決制度有利于保障患者和醫(yī)院雙方的權益，借鑒美國醫(yī)療服務報銷費用拒付糾紛的模式，我國也可以建立一套社保經辦機構復議——社會勞動保障部門復議——法院訴訟的醫(yī)療服務報銷費用拒付糾紛解決模式。

2 德國醫(yī)療保險情況

2.1 德國醫(yī)療保險模式

德國社會醫(yī)療保險覆蓋了90％以上的人口。凡是收入在一定數目下（2008年為月收入4012歐元）的國民均有參加法定醫(yī)療保險的義務，收入高于該數目的人群、自由職業(yè)者和國家公務員等則可自愿參保法定醫(yī)療保險，或者選擇私人醫(yī)療保險機構。參加法定醫(yī)保的雇員和其雇主各自對半承擔醫(yī)保繳費義務，保費是按照工資比例繳付的，2007年的平均總繳費率為13.9％。從德國醫(yī)療保健資金來源看，目前法定醫(yī)療保險（含法定醫(yī)保下雇員及其雇主的繳費和政府補貼）約占75％。德國社會醫(yī)療保險制度由三方供款，并實行自治，其醫(yī)療保險機構及其聯合會、醫(yī)療保險簽約醫(yī)生及其聯合會以及州醫(yī)院協會均為自治機構。醫(yī)療保險機構與醫(yī)療機構之間是相互合作的伙伴關系。投保人可自由選擇醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務機構，并且實行醫(yī)藥分業(yè)經營?；颊呦硎茚t(yī)療服務，也需自負一定比例費用。

2.2 德國醫(yī)療服務協議相關情況簡介

德國所有醫(yī)療保險機構者不隸屬于政府的某一部門，而是實行自我管理的社會自治機構。也就是說，德國的醫(yī)療保險活動是由獨立的、與國家無關的機構來管理。它既不隸屬于政府部門，也不隸屬于某一個企業(yè)，而是獨立自主的法人或企業(yè)（私人保險公司）。這些機構享有人事權和財務權，自主經營。法定醫(yī)療保險公司的領導機構，是由參保的雇員和雇主代表組成的委員會，負責決策及任免保險公司的管理層，日常業(yè)務由保險公司在聯邦法律規(guī)定的框架內獨立動作。各醫(yī)療保險組織由職工和雇主代表組成的代表委員會實行自主管理，合理利用醫(yī)療保險基金，因而其浪費、濫用現象較少。

在德國社會醫(yī)療保險中，保險公司自己不經辦醫(yī)院，也不直接雇傭醫(yī)生，而是利用現有醫(yī)生、醫(yī)院等醫(yī)療設施為參保人服務。德國醫(yī)療保險機構對醫(yī)院和診所醫(yī)生實行分層次的合同管理。醫(yī)生分為住院醫(yī)生和診所醫(yī)生，診所醫(yī)生必須是注冊醫(yī)生。保險公司一般通過合同形式，與醫(yī)院、醫(yī)生的聯合組織，如醫(yī)生協會、牙醫(yī)協會、醫(yī)院協會簽訂集體合同，按合同付給醫(yī)院及醫(yī)生服務費用。醫(yī)院的收入主要來源于床位費，醫(yī)生（非醫(yī)院醫(yī)生）的收入來源于為患者提供的服務，但不直接從保險公司領取，而由醫(yī)生協會發(fā)放。因為保險公司不與醫(yī)生個人簽訂服務合同，只與醫(yī)生的自我管理機構即醫(yī)生協會締結。醫(yī)生協會從保險公司領取服務費之后，一般先發(fā)醫(yī)生基本工資，然后根據每個醫(yī)生提供的實際服務量，一個季度結算一次。

德國保險公司和醫(yī)院或者醫(yī)生的聯合組織訂立的合同在性質上類似于行政合同，一旦出現糾紛，由公法法院（社會法院）進行處理，而非民事法院解決。此外，醫(yī)療保險機構對合同的履行負有監(jiān)督檢查職能，一旦發(fā)現問題可以采取必要措施。

2.3 對我國的啟示

2.3.1 政府和市場責任明確。德國政府在醫(yī)療保險制度中主要起到協調各方利益和控制醫(yī)療費用的作用，對醫(yī)療保險管理一直都是采取自主管理、鼓勵競爭的模式。政府負責設計相關制度和制定相關法律，強調社會互助，不參與醫(yī)療保險的具體事務。當發(fā)生醫(yī)療保險糾紛時，政府出面負責協調和仲裁。德國的醫(yī)療保險制度體現了政府干預與市場調節(jié)相結合的政策取向。

與德國情況相比，從我國目前實際情況看，存在著政事不分的現象。雖然社保經辦機構名義上是事業(yè)單位，但在許多統(tǒng)籌地區(qū)其行使了屬于社保行政部門的職權。

2.3.2 集體合同和行業(yè)協會的重要作用。德國保險公司并不與醫(yī)院或者醫(yī)生單獨簽訂合同，而是與醫(yī)院或者醫(yī)生的聯合組織訂立集體合同，而醫(yī)院或者醫(yī)生的酬勞是由其行業(yè)協會發(fā)放的。從這兩點上，我們可以看到集體合同的重要性及行業(yè)協會的重要作用。

與德國模式比較，我們目前尚不存在基本醫(yī)療保險協議的集體合同，另外，行業(yè)協議基本沒有參與到醫(yī)療保險體制中，發(fā)揮的作用非常有限。

曹艷林：中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心處長，中國衛(wèi)生法學會理事。

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