陳曉紅

2010年全國護(hù)理大會拉開我國護(hù)理改革的序幕，衛(wèi)生部馬曉偉副部長提出，在臨床護(hù)理工作不斷深化的過程當(dāng)中，呼喚體制機(jī)制運(yùn)行機(jī)制和改革的逐步推廣。根本任務(wù)是四點：一是建立責(zé)權(quán)統(tǒng)一，職責(zé)明確，精干高效，監(jiān)督有力，封閉運(yùn)行，扁平化的領(lǐng)導(dǎo)體制。二是崗位公開，條件公布，定編定崗，自主擇業(yè)，動態(tài)管理的用工制度。三是建立責(zé)任包干，垂直管理，功效掛鉤，自主分配的分配制度。四是建立面向臨床，崗位掛鉤，資質(zhì)認(rèn)定，評定有效，長短結(jié)合的培訓(xùn)制度。兩年來，廣大醫(yī)院管理者認(rèn)真學(xué)習(xí)，積極調(diào)查研究，勇于實踐，使我國醫(yī)院護(hù)理工作呈現(xiàn)出前所未有的進(jìn)步，取得明顯的成效。

1 護(hù)理管理研究的突破，改變護(hù)理模式，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)成為現(xiàn)實

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的精髓是改變護(hù)理模式，把護(hù)士還給病人，使護(hù)士貼近臨床、貼近病人。為此，對照國外先進(jìn)的護(hù)理管理模式，找到我國現(xiàn)行的護(hù)理管理的癥結(jié)問題，加以研究，提出解決這一問題的方法。上個世紀(jì)七、八十年代，我國引進(jìn)過責(zé)任制整體護(hù)理的理念，但沒有找到實現(xiàn)這種理念的好方法，因此，我國護(hù)理工作一直仍停留在功能制護(hù)理模式階段。功能制護(hù)理的缺陷在于，使護(hù)士與醫(yī)生、藥師不能在一個平臺上對存在的醫(yī)療質(zhì)量問題加以討論和研究，限制了護(hù)士職業(yè)發(fā)展，未能體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)價值，無法展現(xiàn)護(hù)士全部技術(shù)水平，護(hù)士職業(yè)生涯得不到很好設(shè)計，護(hù)士社會地位不高，護(hù)士隊伍不穩(wěn)定，護(hù)理質(zhì)量不高。

作者學(xué)習(xí)并研究了以患者為中心的責(zé)任制整體護(hù)理模式與以處理醫(yī)囑為中心的功能制護(hù)理的本質(zhì)不同點，找到了從根本上改變以處理醫(yī)囑為中心的功能制護(hù)理的方法，即是：改變護(hù)士長對護(hù)士分配工作的辦法，使護(hù)士長從分配護(hù)士打針、發(fā)藥，轉(zhuǎn)變?yōu)榻o護(hù)士分配分管幾位病人，真正把護(hù)士還給病人。經(jīng)過臨床護(hù)理單元試驗后證實，這種護(hù)士長給護(hù)士分病人的排班方法的改革，才能落實以患者為中心的責(zé)任制整體護(hù)理，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實在日常護(hù)理工作中。責(zé)任制整體護(hù)理使護(hù)士責(zé)任心明顯增強(qiáng)，對自己負(fù)責(zé)的病人盡心盡力，不但給病人打針發(fā)藥，還觀察了解病人病情變化，在為患者做整體護(hù)理時，發(fā)現(xiàn)患者皮膚出血點；在為病人洗腳時發(fā)現(xiàn)雙腳皮溫不同，考慮下肢靜脈血栓形成；還觀察到引流管出新鮮血液；還觀察到患者服用擴(kuò)血管藥物后頭痛；糖尿病患者不按醫(yī)囑進(jìn)食，血糖控制不理想，不能如期手術(shù)；觀察到某種藥易造成靜脈炎等等病情變化，為病人提供病情需要的專業(yè)護(hù)理、?？谱o(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，受到醫(yī)生的肯定，得到病人和家屬表揚(yáng)，各醫(yī)院表揚(yáng)信50%～60%是表揚(yáng)護(hù)士的。以患者為中心的責(zé)任制整體護(hù)理模式，在這種排班方法的改革中得以實現(xiàn)，實踐證明是成功的，有效的，其產(chǎn)生的良好影響，受到醫(yī)院管理者的認(rèn)可，同時受到患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士、社會和政府一致好評，使護(hù)理工作改革納入醫(yī)改的總體規(guī)劃，并積極向前推進(jìn)。

護(hù)理模式轉(zhuǎn)變，其主要方法是依據(jù)護(hù)士臨床護(hù)理工作能力，分配護(hù)理病人多少；依據(jù)病人病情輕重，及時調(diào)整護(hù)士。一名護(hù)士白班、夜班負(fù)責(zé)多少病人，不是一成不變，而是根據(jù)病人病情變化而科學(xué)配置護(hù)士，從而使護(hù)士管理，從靜態(tài)的固定的管理，走向動態(tài)的管理。這種動態(tài)的管理是以患者為中心，全院護(hù)士一盤棋調(diào)配。護(hù)理模式的改變，護(hù)士的動態(tài)管理，是研究護(hù)士崗位管理的前提和基礎(chǔ)。

2 護(hù)士崗位管理的研究促使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展

護(hù)理模式改變了，每位護(hù)士都有自己負(fù)責(zé)的病人，并對病人實施整體護(hù)理，這就給醫(yī)院管理者提出新的研究課題，即護(hù)士崗位管理的研究。在做這一研究時，需要人力資源部，財務(wù)部的支持，需要院長的統(tǒng)籌布置。

2.1 實施護(hù)士崗位管理需調(diào)研護(hù)士崗位

醫(yī)院首先要調(diào)研全院到底有多少護(hù)理崗位，其中臨床護(hù)理崗位有多少？門診護(hù)理崗位有多少？其他護(hù)理崗位有多少？每個崗位有多大工作量？需要多少人才能完成？還需深入調(diào)研，醫(yī)院每天都有多少重危病人？需要多少護(hù)士照護(hù)？每天一、二、三級護(hù)理病人多少？臨床需要什么能力的護(hù)士照護(hù)不同病情的病人？醫(yī)院管理者只有將這些問號，經(jīng)過調(diào)研全部回答出來，才有可能實施崗位管理，這些調(diào)研是醫(yī)院實施崗位管理的基礎(chǔ)，是實現(xiàn)醫(yī)院崗位管理的必經(jīng)之路。

2.2 實施護(hù)士崗位管理需進(jìn)行護(hù)士崗位論證

在實施崗位管理之前還要做崗位論證，哪些崗位需要哪些級別的護(hù)士，哪些崗位不需要護(hù)士，只需要經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)工，哪些崗位需要護(hù)理員。醫(yī)院管理者在護(hù)理崗位論證過程中，應(yīng)有一個指導(dǎo)原則，即，能用低學(xué)歷的崗位就不用高學(xué)歷的人員；能用通過培訓(xùn)的熟練工人，就不用經(jīng)過多年培訓(xùn)的護(hù)士，具體哪些崗位需低學(xué)歷人員，需要專家論證清楚，如手術(shù)室接病人的崗位、供應(yīng)室一般工作崗位、送藥的崗位、換床單的崗位等等；另外，需要高級職稱的崗位，也需要專家論證，如護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量檢查護(hù)士、教學(xué)護(hù)士、臨床重癥監(jiān)護(hù)科、新生兒科、產(chǎn)房、手術(shù)室等等，依據(jù)醫(yī)院的實際來確定。醫(yī)院應(yīng)實施護(hù)理員崗位管理，逐步取消護(hù)工。

護(hù)工這一群體，沒有正規(guī)護(hù)士學(xué)歷、沒有受過正規(guī)培訓(xùn)、沒有執(zhí)業(yè)證書、有的根本不識字、有的根本不懂得如何護(hù)理病人，這些人在醫(yī)院護(hù)理病人，根本談不上護(hù)理質(zhì)量，家屬和病人都感到十分無奈，實際上給醫(yī)院管理和醫(yī)療安全帶來了很大隱患。由于法律不健全，致使沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人都可以在醫(yī)院護(hù)理病人，住院病人得不到充分的專業(yè)照護(hù)；很多醫(yī)院護(hù)士數(shù)量常年配不到位，護(hù)士工作量大；因護(hù)理費(fèi)過低，院長不愿多聘護(hù)士，加之護(hù)士教育、培訓(xùn)、帶教不到位，護(hù)理住院病人的重?fù)?dān)從護(hù)士轉(zhuǎn)嫁到護(hù)工。2011年10月26日《北京晚報》以《黑白難辨“護(hù)工江湖”：游離制度邊緣 寄生需求之下》為題披露了五個方面的問題：（1） 護(hù)工管理：招工公司五花八門；（2）地域割據(jù)：在醫(yī)院劃分勢力范圍；（3）上崗培訓(xùn)：七成護(hù)工拿到證就“黑”掉；（4）入院競爭：從“死磕”到大把“砸錢”；（5）尷尬處境：越“正規(guī)”竟然越違法。記者指出，這些割據(jù)勢力造成的最大問題就是護(hù)工管理起來難度很大，他們成幫成伙，一個人犯了錯，其他人都來袒護(hù)，甚至要挾，很難處罰，制度根本貫徹不下去，醫(yī)院的規(guī)定他們也不遵守，想怎么來就怎么來，醫(yī)院對這種情況也很頭痛。一心把自己的陪護(hù)公司做大的林女士無奈地對記者說：“確切地說，北京幾萬人的護(hù)工大軍，根本就不是一個正規(guī)職業(yè)，它就是一個具有中國特色的產(chǎn)物，國外從來沒有護(hù)工這個概念，我們想把它做得正規(guī)一點都無從做起，沒有規(guī)則、沒有政策?！迸阕o(hù)公司的老板都清楚國外醫(yī)院都是護(hù)士照護(hù)病人，沒有什么護(hù)工。我們應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)香港、臺灣和發(fā)達(dá)國家先進(jìn)的醫(yī)院管理方式方法，患者入院后應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理病人，國家應(yīng)有法律來維護(hù)患者的利益和護(hù)士的權(quán)益，病房里絕不應(yīng)允許非護(hù)理人員護(hù)理病人。需將護(hù)理員崗位工作定位，哪些工作必須由護(hù)理員做，哪些工作護(hù)理員一定不能做，哪些可幫助護(hù)士做，都要規(guī)定得一清二楚。護(hù)理崗位的論證是開展崗位管理的先期工作，也是必不可少的一步工作，否則難以實施護(hù)理崗位管理。

2.3 實施護(hù)士崗位管理需動態(tài)管理

當(dāng)前各醫(yī)院各科配置多少護(hù)士，都是人力資源部與科主任商定的，加之由于獎金分配制度的落后，科主任以減少護(hù)士的聘用來增加現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員的獎金，所以護(hù)士的聘用達(dá)不到《護(hù)士條例》的規(guī)定，病人得不到應(yīng)有的照護(hù)。由于護(hù)士是固定的管理，所以往往出現(xiàn)以下問題：在同一所醫(yī)院，有的科護(hù)士數(shù)量不足，護(hù)士很忙；有的科病人少而病情輕，護(hù)士相對多而閑。例如：某醫(yī)院一病區(qū)50張床，22名護(hù)士，39位病人，1位一級護(hù)理病人，9名護(hù)士上班，工作量不飽和。而在另一病區(qū)，36張床，9名護(hù)士，36位患者，10位一級護(hù)理，5名護(hù)士上班，護(hù)士人手不夠，忙不過來，病人不能得到專業(yè)護(hù)士的護(hù)理，醫(yī)療質(zhì)量難以確保，有職責(zé)也做不到。在另一所醫(yī)院，ICU病區(qū)，11張床，27位護(hù)士，6位患者；一病區(qū)46張床，13位護(hù)士。從這些現(xiàn)象里都可看到護(hù)士配置不科學(xué)的問題。還有一些醫(yī)院在非臨床崗位，護(hù)理人力資源不能合理調(diào)配，如：一家醫(yī)院2臺CT，2臺MRI，放射科11個護(hù)士，供應(yīng)室35名均是有護(hù)士執(zhí)照的護(hù)士；還有一家醫(yī)院，平均每天5個打增強(qiáng)，放射科2個護(hù)士，16名有執(zhí)照的護(hù)士。護(hù)士工作負(fù)荷輕重不一，又不能動態(tài)管理，這是護(hù)理人力資源最大的浪費(fèi)，同時也說明崗位設(shè)置不科學(xué)，崗位管理不到位。做好崗位管理為做到同工同酬提供了可能，同時也會調(diào)動護(hù)士積極性。護(hù)理員也要動態(tài)管理，需定出護(hù)理什么病人需配護(hù)理員，如監(jiān)護(hù)室?guī)讉€病人配一個護(hù)理員、病房生活不能自理的病人，幾個病人需要配一個一級護(hù)理，很有可能幾個病區(qū)用一個護(hù)理員，一成不變的配護(hù)理員會有浪費(fèi)。

2.4 實施護(hù)士崗位管理需制定各種保障措施

護(hù)士崗位管理需各醫(yī)院在研究的基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，規(guī)定什么崗位需經(jīng)過什么課程培訓(xùn)、要達(dá)到什么能力、要掌握什么技術(shù)、要掌握多少種疾病護(hù)理指南、什么崗位進(jìn)行什么考核，培訓(xùn)什么考什么，減少護(hù)士其它的考試，減輕護(hù)士壓力。同時，改革落后的獎金分配制度，改革護(hù)士的固定的管理方式，護(hù)士報酬依據(jù)不同的護(hù)理崗位制定，什么崗位給什么報酬，夜班崗位高于白班，節(jié)假日高于平日，護(hù)理工作量大，護(hù)理工作風(fēng)險大，要高于一般崗位。將來，護(hù)士能完全垂直管理，護(hù)士動態(tài)管理就方便了，護(hù)士長依患者需要調(diào)配護(hù)士，護(hù)士工作不存在忙閑不均，到那時，護(hù)士報酬都一樣了。護(hù)士想得到更多報酬，就多值夜班，多值節(jié)假日班，努力工作，不斷晉級，努力學(xué)習(xí)，通過專業(yè)護(hù)士考試，取得證書，有崗位應(yīng)聘，如ICU，急診、新生兒等，都可獲取更多報酬，護(hù)士可在護(hù)理崗位走完職業(yè)生涯，護(hù)士們安心臨床護(hù)理工作。醫(yī)院管理者要搭建更適宜的舞臺，讓護(hù)士用自己的知識、技術(shù)、能力為患者服務(wù)，并用自己的知識、技術(shù)、能力得到社會認(rèn)同，得到應(yīng)得到的報酬，使護(hù)士積極性長久保持。

3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的成效

自2010年到現(xiàn)在，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)逐步深入開展，全國護(hù)理工作發(fā)生了六個突破性轉(zhuǎn)變：一是從以執(zhí)行醫(yī)囑為中心的功能制護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡呢?zé)任制整體護(hù)理；二是逐步實現(xiàn)從科室固定護(hù)士數(shù)量管理轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士動態(tài)管理科學(xué)調(diào)配；三是逐步實現(xiàn)護(hù)士收入與科室掛鉤轉(zhuǎn)變?yōu)榕c護(hù)理服務(wù)數(shù)量指標(biāo)掛鉤與患者滿意度掛鉤；四是逐步實現(xiàn)護(hù)士以技能培訓(xùn)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉w護(hù)理培訓(xùn)為主；五是逐步實現(xiàn)護(hù)士從按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾?；六是逐步實現(xiàn)從護(hù)士同工不同酬轉(zhuǎn)變?yōu)橥ね辍徫还芾硎墙?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的長效機(jī)制，將護(hù)士崗位管理研究透徹，加以實施，必定會收到良好成效，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)邁上新臺階。 [收稿日期 2012-03-18](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

[1]黑白難辨“護(hù)工江湖”：游離制度邊緣 寄生需求之下[N].北京晚報,2011-10-26.

[2]陳曉紅.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展問題的探討[J].中國醫(yī)院,2011,15(12)5-8.