李 憲

在信息上報過程中，使用質(zhì)量追蹤體系對醫(yī)院端上報信息質(zhì)量進行評價，可以針對醫(yī)療質(zhì)量和信息采集過程中的可疑問題、環(huán)節(jié)缺陷和信息漏洞進行隨訪，采用現(xiàn)場檢查和督導(dǎo)相結(jié)合的方式，對信息上報中存在的誤報、漏報及時給予解決。

北京市公共衛(wèi)生信息中心基于2007年-2010年的5輪督導(dǎo)檢查結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和信息上報質(zhì)量之間的關(guān)系構(gòu)建了“推薦工作流程模型”，以期在醫(yī)療質(zhì)量與病案信息上報間建立起較為可靠的鏈接。

1 構(gòu)建病案信息上報質(zhì)量追蹤體系

北京市衛(wèi)生信息上報平臺（病案首頁上報系統(tǒng)）為各級醫(yī)院提供了遠程數(shù)據(jù)傳輸終端，醫(yī)院端可通過網(wǎng)絡(luò)連接及時、準(zhǔn)確地上報病案首頁信息，使各級管理部門能夠了解相關(guān)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、運行效率及經(jīng)濟效益情況，既達到了資源共享，也為領(lǐng)導(dǎo)者依據(jù)所得到的信息對醫(yī)院進行科學(xué)的績效評價和決策奠定了基礎(chǔ)。

病案信息的準(zhǔn)確性是信息上報工作流程的核心，各級醫(yī)院不同的信息上報崗位設(shè)置和不同的實際操作人員乃至醫(yī)療原始資料的填報者（臨床醫(yī)師）的專業(yè)知識、業(yè)務(wù)水平、崗位能力都會對信息質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。

基于上述原因，我們建立了病案信息上報質(zhì)量追蹤體系，其設(shè)計主要分為三層，首先根據(jù)病案的主要診斷的選擇、主要手術(shù)和操作的選擇，其次對于臨床版ICD-10和ICD-9編碼的使用和北京地區(qū)醫(yī)療費用項目分類。針對采集到的醫(yī)院端數(shù)據(jù)進行質(zhì)量監(jiān)測，采用隨機抽樣與疑似篩選相結(jié)合的病案信息抽調(diào)方法，進行病案信息質(zhì)量追訪與專家現(xiàn)場督導(dǎo)相結(jié)合式的信息質(zhì)量評估與測評。

1.1 方案制定

對信息平臺每年度100多萬條病案信息進行檢索采數(shù)，確定追蹤時段。

1.2 數(shù)據(jù)選擇

利用質(zhì)量追蹤體系中的尋跡方法，挑選醫(yī)療質(zhì)量中的可疑問題和數(shù)據(jù)采集中發(fā)現(xiàn)的漏洞，確認(rèn)數(shù)據(jù)的選擇原則。

1.3 督導(dǎo)檢查

組織由臨床醫(yī)師、管理人員、病案人員、物價收費人員組成的督導(dǎo)檢查組，對轄區(qū)內(nèi)全部二級以上醫(yī)院的上傳病案信息進行醫(yī)院端現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，追蹤問題，統(tǒng)一正確的信息采集標(biāo)準(zhǔn)。

2 基于信息質(zhì)量追蹤結(jié)論的推薦工作流程

工作流程由一個開始點和一個結(jié)束點及若干工作環(huán)節(jié)組成[1]，中間各個環(huán)節(jié)中的操作人員潛質(zhì)對最終報送的信息質(zhì)量具有至關(guān)重要的影響。正確、科學(xué)的工作流程有助于保證上報信息的質(zhì)量，必須明確崗位職責(zé)，各司其職，各負其責(zé)，從而解決管理脫節(jié)問題，保證信息獲取的及時和準(zhǔn)確，形成自上而下層層管理，自下而上層層保障的信息網(wǎng)絡(luò)[2]。

信息上報流程的方式與信息采集的質(zhì)量有著密不可分的關(guān)系，全市二級以上病案信息上報質(zhì)量督導(dǎo)檢查的結(jié)果，決定了保證數(shù)據(jù)質(zhì)量首先要對信息采集和上報流程進行優(yōu)化。在醫(yī)院的信息化建設(shè)中，新流程的設(shè)計應(yīng)結(jié)合醫(yī)院本身的特點，依靠信息技術(shù)的創(chuàng)新作用，創(chuàng)造出傳統(tǒng)模式無法擬合的流程[3]。

通過對各崗位職責(zé)信息的采集制定上報推薦流程。包括：（1）醫(yī)師崗位：信息源為病案首頁和病案附頁，正確的書寫病歷并進行主要診斷的選擇。（2）病案編碼員崗位：病案人員對出院病案進行疾病和手術(shù)（操作）編碼，維護國際疾病分類ICD-10和ICD-9臨床版字典庫。（3）統(tǒng)計崗位：信息采集，邏輯審核，平臺上報工作。（4）持續(xù)改進標(biāo)準(zhǔn)字典維護崗位：統(tǒng)計人員負責(zé)標(biāo)準(zhǔn)信息字典維護，物價專業(yè)人員負責(zé)費用分類字典維護。見圖1。

3 運用病案信息上報質(zhì)量追蹤體系的實際案例

采用質(zhì)量追蹤體系進行督導(dǎo)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，凡是由網(wǎng)絡(luò)信息部門加工、整理后導(dǎo)出的信息再上傳平臺的醫(yī)院，其錯誤數(shù)據(jù)、不一致數(shù)據(jù)、漏報和誤報數(shù)據(jù)都明顯高于使用正確流程的醫(yī)院。見圖2。

案例1：由于病案首頁上報信息的采集源頭不是醫(yī)院的病案或統(tǒng)計崗位，而是由醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)中心從各個信息點收集，再用自己醫(yī)院的內(nèi)部手段做出來。在對接和映射過程中丟失大量信息，特別是對指標(biāo)解釋不求甚解、不使用標(biāo)準(zhǔn)字典庫就試圖映射對照，造成數(shù)據(jù)信息張冠李戴，甚至出現(xiàn)死亡患者經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)中心的加工改成“回常駐地”的可怕現(xiàn)象。

這種錯誤的統(tǒng)計上報工作流程如果不解決，報表產(chǎn)出的信息可信度就值得懷疑，必將誤導(dǎo)管理部門的決策。

案例2：某醫(yī)院不參照原始病歷錄入病案首頁信息，一直沒有把北京市要求上報的病案首頁附頁信息進行填報，因此無法從公共衛(wèi)生信息平臺上報報表，只好采用電子郵箱打包方式上報，其上報的病案首頁中的錯誤率高達20%以上。

案例3：某醫(yī)院科室間各自為政，在進行錄入和編碼時病案中沒有附頁信息，負責(zé)上報的崗位卻無法審核信息的正確性，物價處做收費分類，但沒有與該院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的收費數(shù)據(jù)庫聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院內(nèi)的所有信息只由該院網(wǎng)絡(luò)中心控制，造成該院所有被查病案的收費信息全部錯誤，部分病案的其他疾病數(shù)據(jù)丟失。

4 結(jié)論

工作流是一類能夠完全或者部分自動執(zhí)行的經(jīng)營過程，它根據(jù)一系列規(guī)則，文檔、信息或任務(wù)能夠在不同的執(zhí)行者之間傳遞與執(zhí)行[1]。工作流程的正確與否嚴(yán)重影響到信息采集上報工作流的執(zhí)行，而此項工作是信息化管理和科學(xué)評價的一套系統(tǒng)工程。系統(tǒng)工程是組織管理系統(tǒng)的規(guī)劃、研究、設(shè)計、制造、試驗和使用的科學(xué)方法[5]。

本文根據(jù)質(zhì)量追蹤體系的運作結(jié)果，構(gòu)建了科學(xué)、有效、暢通的信息采集和上報工作流，彌補了醫(yī)院端平臺信息上傳過程中數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測的空白，提出了包括設(shè)立統(tǒng)計信息審核崗位的推薦流程，以保證在推進DRGs工作過程中，數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確、及時、有利。按DRGs付費對衛(wèi)生管理提出了一些要求，例如，較高的病案質(zhì)量、信息化建設(shè)、成本管理水平等[5]。筆者認(rèn)為，利用病案信息上報質(zhì)量追蹤體系持續(xù)不斷的督導(dǎo)檢查是保證DRGs所需病案首頁數(shù)據(jù)高效、高質(zhì)的關(guān)鍵。

[1]王建峰,趙麗萍,龔洵峰.基于Web工作流的產(chǎn)品質(zhì)量問題追蹤的研究與應(yīng)用[J].制造業(yè)自動化, 2004,26(9):168-172.

[2]王艷冬.系統(tǒng)工程方法在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2008,24(2):129-131.

[3]趙躍華,王興,劉瑩,等.數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)中業(yè)務(wù)流程重組的實施[J].中華醫(yī)院管理雜志,2008,24(4):245-248.

[4]錢信忠.醫(yī)院管理實務(wù)全書[M].北京:中國統(tǒng)計出版社,1996:37.

[5]鮑玉榮,朱士俊,郝娟.按DRGs付費在我國的應(yīng)用前景分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(10):721-724.