林慶賢 陳汝雪 王 丹

衛(wèi)生部組織制定的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》自2011年1月1日起已開始施行，這進一步促進了醫(yī)院信息化研究、建設(shè)的步伐，使電子病歷系統(tǒng)成為當前應(yīng)用和研究的熱點[1]。為進一步規(guī)范我院的電子病歷管理，促進醫(yī)療質(zhì)量，提高病歷歸檔率，我院要求每份住院病歷寫滿一頁后必須及時打印出來并歸檔，為機關(guān)查房、院內(nèi)會診等工作提供詳細資料。

1 資料與方法

1.1 資料

對全院26個臨床科室，近一年內(nèi)機關(guān)夜查房抽查的病歷數(shù)進行統(tǒng)計。

1.2 研究方法

采取隨機抽樣的方式，對全院26個臨床科室進行夜查房，每個科室抽查的病歷也是隨機抽樣，對抽查病歷的滿頁打印情況分為及時和不及時兩類進行分析。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析運用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。

2 結(jié)果與分析

2.1 總體抽樣結(jié)果

本研究共隨機抽樣384份病歷，其中滿頁打印及時的有313份，不及時的有71份，總體的及時率為81.51%。

表1 內(nèi)科滿頁打印及時情況分布

2.2 及時滿頁打印科室分布

15個內(nèi)科科室近一年住院病歷中隨機抽取的216份，滿頁打印及時的有194份，占89.81%，高于本次研究隨機抽樣平均水平（81.51%），滿頁打印情況分布基本與總體樣本一致，見表1。

11個外科科室抽取的159份病歷中，滿頁打印及時的有114份，及時率為71.70%，低于本次研究隨機抽樣平均水平（81.63%），滿頁打印情況分布基本與總體樣本一致，見表2。

3 討論與建議

3.1 討論

3.1.1 總體及時率。某三甲醫(yī)院滿頁打印情況引起了醫(yī)務(wù)人員的廣泛重視，在抽查的病歷中，滿頁打印及時率比較高，促進了病歷質(zhì)量的提升，2011年全院的病歷返修率僅為2.98%。

3.1.2 科室分布。內(nèi)科滿頁打印及時率要高于外科，抽查中三個滿頁打印及時率為100%的科室也都是分布在內(nèi)科系統(tǒng)的，從一定程度上說，及時滿頁打印這一規(guī)范引起了內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

3.2 主要建議

3.2.1 提高對及時滿頁打印的認識。由于條件限制，我國目前許多醫(yī)院在無紙化電子病歷實施方面受到很大困擾，所以大多數(shù)醫(yī)院仍采用打印電子病歷的方法，采取在每個環(huán)節(jié)將病歷打印出來，再由醫(yī)務(wù)人員每頁手工簽名后進行歸檔保存[2]。這種做法的優(yōu)點是：（1）住院病歷一經(jīng)打印，原則上不允許返回修改，能夠督促臨床醫(yī)生實時關(guān)注病歷質(zhì)量；（2）方便醫(yī)療管理部門查房、院內(nèi)會診等臨床工作的開展；（3）滿頁打印能夠縮短病歷歸檔時間，一定程度上提升醫(yī)院病歷歸檔效率；（4）如遇醫(yī)患糾紛，患者要求封存病歷時能夠確保病歷資料的完整性，對提升醫(yī)療安全具有促進作用。因此，我們要充分認識到病歷及時滿頁打印所帶來的好處，努力提升病歷質(zhì)量管理。

表2 外科滿頁打印及時情況分布

3.2.2 加強監(jiān)督檢查。在規(guī)范滿頁打印后，積極開展監(jiān)督檢查工作，確保此項規(guī)章制度的穩(wěn)步落實。監(jiān)督檢查工作主要分為三部分：（1）科室自查，每個科室都有一位住院總醫(yī)師，他們擔負著對本科室滿頁打印及時情況的檢查監(jiān)督工作；（2）醫(yī)療管理部門查房，機關(guān)定期會對各臨床科室抽查，每次抽查3份左右病歷，并對其滿頁打印及時情況進行記錄；（3）專家督導組及質(zhì)量控制，由質(zhì)控辦公室?guī)ьI(lǐng)專家督導組成員不定期的對各臨床科室進行檢查，等級滿頁打印及時情況最終匯總后向機關(guān)匯報。

3.2.3 建立監(jiān)督激勵機制。自規(guī)定滿頁打印這一規(guī)范后，每月統(tǒng)計查房記錄、質(zhì)控、專家督導組檢查的情況，然后列入科室的績效考評。通過建立監(jiān)督激勵機制引起臨床醫(yī)生的足夠重視，激勵各科室很好的落實此項措施，最終確保病歷質(zhì)量的提高。

[1]唐國良,馬國柱,柳忠勇. Word中電子病歷續(xù)打功能的設(shè)計與實現(xiàn)[J].電腦知識與技術(shù),2011,7(25):6145-6147.

[2]薛萬國.我國電子病歷研究進展[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(2):17-19.