■ 潘常青 余 雷 吳錦華 張建忠 魏建軍 羅 蒙 唐靖一 王 偉 朱永松 陳 梅

對綠色醫(yī)療的探索與思考

■ 潘常青①余 雷②吳錦華③張建忠④魏建軍③羅 蒙⑤唐靖一⑥王 偉⑦朱永松⑤陳 梅⑧

綠色醫(yī)療 以人為本 持續(xù)改善

綠色醫(yī)院應涵蓋綠色建筑、綠色醫(yī)療和高效運行管理。本文提出了綠色醫(yī)療新概念，強調(diào)綠色醫(yī)療應以人為本，注重醫(yī)療服務的持續(xù)改善，注重與環(huán)境的協(xié)調(diào)發(fā)展。

①上海市第一人民醫(yī)院，200080 上海市海寧路100號

②上海市胸科醫(yī)院，200030 上海市淮海西路241號

③上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市康定路2號

④上海申康基建管理有限公司，200003 上海市黃浦區(qū)成都北路408號

⑤仁濟醫(yī)院，200001 上海市黃浦區(qū)山東中路145號

⑥上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，20003 上海市宛平南路725號

⑦上海市兒童醫(yī)學中心，200127 上海浦東新區(qū) 東方路1678號

⑧上海市第六人民醫(yī)院，200233 上海市宜山路600號

Author’s address：Shanghai Municipal the 1st Hospital, No.100, Haining Road, Shanghai, 200080, PRC

21世紀隨著資源環(huán)境和經(jīng)濟發(fā)展的矛盾日益突出，人類正面臨著經(jīng)濟方式發(fā)展的新變革。以人為本，堅持綠色環(huán)保和可持續(xù)發(fā)展已成為國家發(fā)展的重要戰(zhàn)略。面對國家發(fā)展戰(zhàn)略對綠色環(huán)保的要求，衛(wèi)生部提出了創(chuàng)建“綠色醫(yī)院”的號召。中國醫(yī)院協(xié)會也從2003年2月起，在全國推出了“綠色醫(yī)療環(huán)境，創(chuàng)百姓放心醫(yī)院”活動，并提出了醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美化、醫(yī)院室內(nèi)潔凈化、醫(yī)院患者飲食綠色化、污水污物無害化和醫(yī)療設施管理安全化五項標準。全國各家醫(yī)院紛紛走上了創(chuàng)建綠色醫(yī)院之路，另外部分省市衛(wèi)生主管部門聯(lián)合環(huán)保部門還推出了綠色醫(yī)院評審活動，浙江、廣西南寧、遼寧大連等省市紛紛制定了綠色醫(yī)院評價標準，評選出了一批“綠色醫(yī)院”先進典范，推動了綠色理念在整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展[1]?！熬G色醫(yī)院”概念也逐步走進人們的視野,并受到管理研究者和醫(yī)院管理實踐者的廣泛關注。

但在“綠色醫(yī)院”內(nèi)涵和外延的界定上,理解各有不同[2]。醫(yī)院牽涉到人、物、建筑、流程、科技、服務等各個方面。隨著當前人民生活水準日益提高,對醫(yī)院的服務需求也已從單純的醫(yī)療服務上升到包括醫(yī)療服務在內(nèi)的環(huán)境建筑、衛(wèi)生、安全和心理等整體化服務。2010年2月，中國醫(yī)院協(xié)會建筑系統(tǒng)研究分會啟動了中國《綠色醫(yī)院建筑評價標準》編制，同時認為，綠色醫(yī)院除了要求建筑設施“綠色”以外，還應涵蓋“綠色醫(yī)療”和“綠色管理”或高效運行管理[3]。

對于綠色醫(yī)療，有人提出了其概念。認為綠色醫(yī)療應包含6個方面的內(nèi)容，即綠色的就診環(huán)境，清潔的醫(yī)療，暢通的服務流程，更加注重患者安全，主動減少醫(yī)源傷害，共建醫(yī)患和諧等。并認為，綠色醫(yī)療有助于醫(yī)改總目標的實現(xiàn)[4]。

1 國內(nèi)外綠色醫(yī)療評價現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)醫(yī)院綠色醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀

從查閱的文獻資料顯示，除了王吉善對綠色醫(yī)療有較明確的獨立的闡述外，其余資料都是在闡述綠色醫(yī)院時，有一部分內(nèi)容闡述了綠色醫(yī)療服務相應的觀點，主要是堅持以病人為中心，提倡現(xiàn)代醫(yī)療技術和人文關懷為基石、要暢通綠色急救通道,要有效控制院內(nèi)感染,做到醫(yī)患關系“零距離”、醫(yī)療保障“零障礙”、 醫(yī)護質(zhì)量“零缺陷”為主要內(nèi)容。

1.2 國外綠色醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀

國外針對綠色醫(yī)院評價體系是從世界上第一個針對醫(yī)療建筑的量化的綠色評價標準，是2003年12月發(fā)布的《醫(yī)療建筑綠色指南》（Green Guidelines for Healthcare Construction，GGHC），這個可持續(xù)的設計工具是由美國醫(yī)療行業(yè)一群來自不同地區(qū)的專業(yè)人員組成的一個評審委員會（Steering Committee）所提出的。最近，德國有關專家也出版了一本有關綠色醫(yī)院的書籍，其認為醫(yī)院一切皆綠色。但二者均未提及綠色醫(yī)療這個概念。

筆者認為，綠色醫(yī)療是一個全新的概念，明確其定義、指標體系及評價方法對指導和促進醫(yī)院綠色醫(yī)院建設起到引領作用。在建立指標時要著重考慮到以下四個方面：一是指標要以人為本，以患者和醫(yī)生為核心。二是指標具有代表性，操作性強且可以帶動其他指標。三是指標對醫(yī)院、醫(yī)生有驅(qū)動力，能引領醫(yī)院做出品牌，能吸引病人。四是標準要有生命力，并有可持續(xù)性。

2 綠色醫(yī)療的定義及內(nèi)涵

在理解綠色醫(yī)療的概念中，應特別注意，三級醫(yī)院不等于具備綠色醫(yī)療，或公立醫(yī)院才具有綠色醫(yī)療資格。

什么是綠色醫(yī)療？綠色醫(yī)療標準編制組認為，綠色醫(yī)療是以患者為中心（以人為本），以促進患者生理、心理健康為目標，提供安全、合理、有效、人性化的醫(yī)療服務，并注重醫(yī)療服務的持續(xù)改善，以及醫(yī)療服務與環(huán)境資源的協(xié)調(diào)發(fā)展。

2.1 綠色醫(yī)療應該是安全的醫(yī)療服務

當前醫(yī)院質(zhì)量主要關注的焦點是病人安全質(zhì)量。關注病人安全，共創(chuàng)醫(yī)患關系雙贏局面，已成為了現(xiàn)代醫(yī)療服務模式所追求的目標[5]。世界衛(wèi)生組織的報告指出．醫(yī)療差錯致死人數(shù)已經(jīng)越過了人類十大死亡原因中排位第八的數(shù)量[6]。據(jù)文獻報告，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者所做的醫(yī)療不良事件發(fā)生頻率的調(diào)查研究顯示，發(fā)生醫(yī)療不良事件的比率約在2.9%～16．6%之間，平均每10名病人中就有1名病人受醫(yī)療服務不安全因素的影響。其中導致病人死亡占3%～13.6%，2.6%～16.6%導致病人永久傷殘，而這些事故中的30%～50%是可以預防的[7]。醫(yī)療服務中的不安全情況不但給病人帶來了痛苦，還給政府公共衛(wèi)生財政支出增加了負擔，導致更多的經(jīng)濟損失。例如,1998年～1999年英國衛(wèi)生部用于醫(yī)療過失的費用共計59億英鎊。

我國各類醫(yī)療風險大幅增加，病人安全問題不容忽視。由于目前我國沒有醫(yī)療風險方面的監(jiān)測和預警，無論是政府部門還是學術研究單位都沒有全面掌握國家級的醫(yī)療風險管理相關數(shù)據(jù)[8]。根據(jù)國際上有關醫(yī)療錯誤的大型流行病學調(diào)查研究的結(jié)果顯示，急性住院患者中大約有3.5%～16.6%發(fā)生醫(yī)療不良事件。按我國2004年入院患者6 669萬人推算，每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件至少也有233萬件，如果其中的40%可以預防，則每年可以避免93萬例不良事件發(fā)生[9]。

有資料顯示,約有75%以上的醫(yī)療傷害事故來自醫(yī)院運作系統(tǒng)錯誤或制度設計的缺失,25%是來自醫(yī)療人員疏忽或訓練不足[10]。因此，必須建立、完善醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療運行機制并糾正缺陷，同時，提高醫(yī)務人員遵照醫(yī)療法律法規(guī)和各項診療常規(guī)開展醫(yī)療活動的自覺性，從而提高病人的醫(yī)療安全。

2.2 綠色醫(yī)療是合理的醫(yī)療服務

隨著人類文明的進步，醫(yī)療技術飛速發(fā)展，各種高新醫(yī)學治療、檢查技術日新月異，醫(yī)務人員有了更多進行臨床疾病診療和健康監(jiān)測的現(xiàn)代化醫(yī)療手段。先進醫(yī)療手段的使用可較準確、及時地向醫(yī)師提供患者的相關機體信息，極大地提高了醫(yī)務人員臨床診斷的效率和對患者療效及預后觀察的效果，給人類健康的修復和維護帶來了莫大的福音。然而，在醫(yī)療技術、檢查的日常應用中，卻存在著許多不規(guī)范、不合理的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為人們常說的“過度或防御性治療”、“過度或防御性檢查”、“不合理用藥”等形式。醫(yī)學治療和檢查等的不規(guī)范、不合理，不僅無助于提高臨床診療質(zhì)量水平，虛耗了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，增加了患者的身心痛苦和疾病經(jīng)濟負擔，還不同程度的涉及到醫(yī)療職業(yè)道德危機等問題。

無論在發(fā)展中國家還是發(fā)達國家，過度醫(yī)療的現(xiàn)象都引起了衛(wèi)生事業(yè)管理專家、社會學家以及經(jīng)濟學家等多方面的關注。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的病人有三分之一是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當嚴重，不合理用藥占用藥者的12%～32%。

臺灣的一項統(tǒng)計資料顯示，每年死亡人口所花醫(yī)療費約占同年保健醫(yī)療費用支出的12%，平均每名死者醫(yī)療費用是活人的26倍，這種情況下花費的醫(yī)療資源對其他的患者產(chǎn)生排擠效應[11]。過度醫(yī)療的直接損害在宏觀上表現(xiàn)是有限醫(yī)療資源的浪費，致使另一部分人享受不到應有的公平的醫(yī)療服務。這完全違背了公平醫(yī)療和平等待患的醫(yī)學道德原則，增加了社會的不穩(wěn)定因素，影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的有利環(huán)境的建立。微觀上導致患者醫(yī)療費用的上漲和疾病經(jīng)濟負擔的加重，在一定程度上加劇了“看病難、看病貴”，還會損害患者的身心健康，有悖于醫(yī)務人員的救死扶傷的道德責任和義務，進而影響醫(yī)患關系的和諧[12,13,14]。

綜合多數(shù)學者的觀點，醫(yī)療的合理性主要有以下幾個方面:(l)在條件允許的情況下療效是最好的；(2)安全、無傷害或?qū)ο薅ㄔ谧钚〉姆秶鷥?nèi)；(3)痛苦小或無痛苦；(4)便捷是提高醫(yī)療可普及度的重要條件，應當和療效較好地聯(lián)系起來；(5)經(jīng)濟可承受性，即經(jīng)濟耗費最??；(6)適度醫(yī)療要求的醫(yī)療，既不是過度的，也不是不及的[15,16]。

2.3 綠色醫(yī)療應該是有效的醫(yī)療服務

有效性是醫(yī)療服務所固有的核心特性，應包含兩層含義：一是醫(yī)療服務工作的符合性，即醫(yī)療服務機構(gòu)及醫(yī)療服務人員在開展診療活動時是否遵循國家的有關法律法規(guī)，是否遵循有關的診療規(guī)范操作程序完成了診療工作所應履行的程序和活動。例如，醫(yī)務人員的資質(zhì)是否符合承擔相應醫(yī)療工作、綠色通道和搶救工作相關的診療規(guī)范等。二是醫(yī)療服務活動的效用性。對患者來說，即醫(yī)療服務是否有益于病痛的減輕和健康的改善，是否有利于挽救患者的生命；各種診療手段是否對疾病治療有效果但又無過度與不足；各種醫(yī)療服務措施和就醫(yī)環(huán)境等是否能得到患者的滿意或有利于提升患者的健康水平。對醫(yī)療機構(gòu)來說，效用性體現(xiàn)在是否能在保證醫(yī)療服務質(zhì)量情況下降低醫(yī)療機構(gòu)的運行成本，節(jié)省醫(yī)療資源。

2.4 綠色醫(yī)療應該是人性化的醫(yī)療服務

隨著人民對健康和醫(yī)療服務期望的增加,患者除了關注獲得最佳的醫(yī)療質(zhì)量外，更加關注非衛(wèi)生技術服務質(zhì)量。如，衛(wèi)生人員和衛(wèi)生服務對象之間的關系。衛(wèi)生系統(tǒng)是否尊重服務對象，是否滿足他們合理的衛(wèi)生需求；是否能夠自由選擇醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生人員；去醫(yī)療機構(gòu)后能否獲得及時的衛(wèi)生服務，能否獲得足夠的保健信息、參與診療決策，能否獲得醫(yī)療機構(gòu)的支持，緩解服務對象的心理焦慮，并為服務對象提供干凈舒適的環(huán)境等等。

2000年世界衛(wèi)生報告提出了一個分析國家衛(wèi)生系統(tǒng)的新框架。認為衛(wèi)生系統(tǒng)應該有三個主要目標，其中一個目標是加強人民所期望的反應能力。反應性(responsiveness)是指衛(wèi)生系統(tǒng)在多大程度上滿足了人們對衛(wèi)生系統(tǒng)中改善非健康方面的普遍的、合理的期望[17,18]。這個概念主要強調(diào)兩點:非衛(wèi)生技術服務和普遍合理的期望。人們在和衛(wèi)生系統(tǒng)打交道時如果能夠獲得醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生人員的尊重、獲得快捷舒適的服務就能獲得一定的滿足，能給他們的身心帶來“快樂”[19,20]，最終達到改善健康狀況的目的。2000年WHO公布我國衛(wèi)生系統(tǒng)反應性指數(shù)分布0.911(0.899～0.922)，排位是世界105～106位[21]。因此，醫(yī)療機構(gòu)有必要了解衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的機遇和挑戰(zhàn),關注患者在醫(yī)療活動全過程中的人性化管理，改進衛(wèi)生系統(tǒng)的工作績效, 真正做到以服務對象為中心，從而提高人民的健康水平。

最后強調(diào)的是綠色醫(yī)療必須堅持可持續(xù)發(fā)展。隨著病人對醫(yī)療服務的要求越來越高以及醫(yī)療技術和醫(yī)學模式的不斷發(fā)展、完善，醫(yī)療服務應遵循以人為本的理念，與時俱進，不斷滿足新需求，開拓新標準,更好地服務于人類的健康。同時，也強調(diào)要規(guī)范醫(yī)療活動，控制和減少因各種醫(yī)源性廢棄物污染環(huán)境造成的疾病傳播，促使醫(yī)院與周邊環(huán)境和諧發(fā)展。

3 綠色醫(yī)療的指標體系

根據(jù)綠色醫(yī)療的定義，綠色醫(yī)療標準編制組制定了相應的術語及指標體系。

綠色醫(yī)療的指標體系包括以下五部分：（1）安全；（2）合理；（3）有效；（4）人性化；（5）持續(xù)改進。

各指標中的具體指標分為控制項、一般項和優(yōu)選項三類。其中，控制項被評為綠色醫(yī)院高效運行的必備條款；一般項是指對醫(yī)院高效運行的基本要求；優(yōu)選項主要指實現(xiàn)難度較大、指標要求較高的項目。對同一項目，可根據(jù)需要和可能分別提出對應于控制項、一般項和優(yōu)選項的指標要求。

3.1 安全的醫(yī)療服務

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中，遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，不發(fā)生因過失而造成患者人身損害的事故。

3.1.1 控制項：（1）設立負責醫(yī)療安全管理的科室，落實相應管理制度；（2）建立分級治療制度；（3）規(guī)范購置、儲存、使用醫(yī)用耗材；（4）規(guī)范建立急診綠色通道；（5）對患者實施唯一標識管理；（6）對飲食、飲水的安全管理；（7）建立、實施醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系。

4.1.2 一般項：（1）醫(yī)院績效管理有醫(yī)療安全質(zhì)控目標并與考核結(jié)果掛鉤；（2）建立手術分級制度；（3）醫(yī)用耗材信息化管理；（4）有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序；（5）對患者實現(xiàn)“腕帶”識別管理；（6）對醫(yī)院各類人員有針對性地開展醫(yī)院感染知識培訓。

4.1.3 優(yōu)選項：（1）醫(yī)療安全考核結(jié)果與專項技術人員的聘任、晉升等掛鉤；（2）建立手術病人安全制度；（3）建立院前急救與院內(nèi)急診綠色通道聯(lián)動制度；（4）對重點部門或病情特殊的患者實現(xiàn)RFID身份識別管理；（5）確保醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系持續(xù)改進的有效性。

4.2 合理的醫(yī)療服務

以醫(yī)院現(xiàn)有的設施、儀器為基礎,以向患者提供最適宜的醫(yī)療服務為前提,以醫(yī)療資源的最少消耗為目標的醫(yī)療服務。

4.2.1 控制項：（1）建立統(tǒng)一、規(guī)范的藥物臨床使用管理機制，推進臨床合理用藥；（2）抗生素使用管理制度；（3）特殊藥品管理制度；（4）檢查報告等候時間；（5）大型醫(yī)療設備開機率；（6）價格公示制度；（7）診療費用查詢。

4.2.2 控制項：（1）對各類人員進行針對性的藥品知識培訓；（2）藥品管理信息化；（3）檢查結(jié)果互認；（4）大型醫(yī)療設備檢查陽性率；（5）自助的費用查詢系統(tǒng)；（6）設置靜脈輸液配置中心。

4.2.3 優(yōu)選項：（1）合理醫(yī)療考核結(jié)果與專技人員的聘任、晉升等掛鉤；（2）醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)有提示安全用藥功能；（3）建立醫(yī)院間檢查、用藥信息化查詢系統(tǒng)；（4）建立單病種收費管理體系；（5）臨床醫(yī)療技術管理。

4.3 有效的醫(yī)療服務

通過對醫(yī)療服務過程中制度建設、人員素質(zhì)、設備運行的積極管理，達到改善醫(yī)療流程、加強醫(yī)患溝通、提高醫(yī)療效率的目標。

4.3.1 控制項：（1）建立醫(yī)療效率指標考核管理制度；（2）門診預約服務率；（3）門診、檢查等候時間；（4）建立醫(yī)患溝通制度；（5）多學科聯(lián)合門診；.（6）門診出院診斷符合率；（7）設立電子病歷系統(tǒng)。

4.3.2 一般項：（1）建立醫(yī)療效率指標講評制度；（2）門診就醫(yī)排隊次數(shù)；（3） 疑難病人遠程會診系統(tǒng)；（4）均次費用（同地區(qū)同級同類醫(yī)院比較）；（5）住院病人三日確診率；（6）建立HIS、LIS、PACS系統(tǒng)。

4.3.3 優(yōu)選項：（1）確保醫(yī)療效率指標持續(xù)改進的有效性；（2）平均住院日；（3）人均服務量（同地區(qū)同級同類醫(yī)院比較）；（4）臨床“危急值”報告時間；（5）信息化實現(xiàn)全院無線覆蓋。

4.4 人性化的醫(yī)療服務

醫(yī)院在給患者提供服務的同時，為患者提供精神的、心理的和情感的服務，把患者看作是有思想、有情感且生活在特定醫(yī)療環(huán)境之中的社會人，最大限度地滿足病人疾病診治以外的需求。

4.4.1 控制項：（1）醫(yī)療環(huán)境整潔、流程合理；（2）設立便民服務中心；（3）醫(yī)院標識清晰、準確；（4）患者就醫(yī)隱私保護；（5）院內(nèi)禁煙；（6）醫(yī)院健康教育宣傳；（7）提供院內(nèi)生活配套服務。

4.4.2一般項：（1）就醫(yī)環(huán)境空氣清新、溫度適宜；（2）實行二次候診；（3）開展日間手術、日間化療；（4）設立便捷、有效的投訴接待處；（5）提供自助的醫(yī)療服務項目；（6）成立專門的陪檢隊伍。

4.4.3 優(yōu)選項：（1）開展“一門式收費”服務；（2）設立幼兒照顧處；（3）個人醫(yī)療信息WEB方式查詢；（4）設立患友俱樂部；（5）開展臨終關懷服務。

4.5 持續(xù)改進的醫(yī)療服務

根據(jù)醫(yī)院的實際情況，以質(zhì)量改進為目標，設計和修改各種系統(tǒng)和流程。

醫(yī)院建立醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)管機構(gòu)，并制定目標和考核體系；通過對各項醫(yī)療考核指標的分析，對全體員工開展相關教育與培訓；改進措施的制定和落實；對各項整改情況的監(jiān)管和評價；對整個管理體系持續(xù)改進。

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Thoughts on green medical care

PAN Changqing, YU Lei, WU Jinhua, et al

Chinese Hospitals.-2012,16(2)：19-22

green medical care, human oriented, continuous improvement

Green hospitals should be covered by the green building, green medical care, and efficient operation and management. The paper put forward the new concept of green medical care, emphasizing green medical care should be put people first, pay attention to the continuing improvement of medical services and the coordinated development of environment.

潘常青：上海市第一人民醫(yī)院副院長，主任醫(yī)師。

E-mail：pan-changqing@hotmail.com

2011-11-24](責任編輯 郝秀蘭)