■ 黃位耀 田軍章 趙一俏 陳 偉 劉玉瑩

堅持適宜醫(yī)療的舉措與成效

■ 黃位耀①田軍章①趙一俏①陳 偉①劉玉瑩①

適宜醫(yī)療 “五四一”創(chuàng)新模式

通過提升技術(shù)服務(wù)能力、優(yōu)化治療方案的選擇、加強應(yīng)急醫(yī)療建設(shè)、制定完善與適宜醫(yī)療相支撐的配套制度等一系列舉措，堅持開展適宜醫(yī)療，取得提高衛(wèi)生資源使用效率、促進醫(yī)院改革、推進行風建設(shè)、和諧醫(yī)患關(guān)系、推進持續(xù)發(fā)展的可喜成效。

①廣東省第二人民醫(yī)院,510317 廣州市海珠區(qū)石榴崗路1號

Author’s address：Guangdong NO.2 Provincial People's Hospital, NO.1,Shiliugang Road, Haizhu District, Guangzhou 510317，Guangdong Province, PRC

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是造福人民的事業(yè)，政府舉辦公立醫(yī)療機構(gòu)的根本目的是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)[1]。而目前，由于補償機制扭曲、醫(yī)療信息不對稱、醫(yī)學(xué)道德失范和社會信用缺失等因素，造成一些公立醫(yī)院存在著過度醫(yī)療、誘導(dǎo)醫(yī)療等問題。過度醫(yī)療淡化了公立醫(yī)院公益性，加重了“看病難、看病貴”，激化了醫(yī)患矛盾，促使醫(yī)學(xué)逐漸喪失道德的制高點。過度醫(yī)療的這些種種弊端呼喚著公立醫(yī)院要堅持深化開展適宜的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

1 適宜醫(yī)療的定義與內(nèi)涵

1.1 定義

適宜的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可簡稱為適宜醫(yī)療，英文將其翻譯appropriate care。美國學(xué)者Naylor C.D[2]將其定義為具備優(yōu)質(zhì)、便捷、可承受性三個要素構(gòu)成的醫(yī)療活動。國內(nèi)學(xué)者張魯忠[3]、杜治政[4]有提出類似的概念，稱之為適度醫(yī)療，杜治政教授將其定義為向病人提供有效、安全、便捷、耗費少的醫(yī)療活動。綜合以上兩種含義，適宜醫(yī)療應(yīng)具備有效、安全、便捷、可承受性四個要素。

1.2 內(nèi)涵

適宜醫(yī)療的評價是一個系統(tǒng)工程。從醫(yī)療角度出發(fā)，適宜醫(yī)療應(yīng)具有科學(xué)性，符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，確保安全、有效；從適宜醫(yī)療的對象-患者的角度出發(fā)，醫(yī)療服務(wù)的市場化、人性化及人們權(quán)利意識的逐漸增強，要求提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與患者的需求相適宜，滿足文化水平、職業(yè)、經(jīng)濟水平等因素產(chǎn)生的個體需求；從社會的角度出發(fā)，適宜醫(yī)療受地域、經(jīng)濟、文化等限制；從公立醫(yī)院的角度出發(fā)，適宜醫(yī)療應(yīng)體現(xiàn)公益性，具有可及性，適合當時、當?shù)氐拇蠖鄶?shù)人民醫(yī)療需要。同時，我院深化研究“五適宜”中的適宜醫(yī)療又賦予新的內(nèi)涵。適宜醫(yī)療的開展始終以確保醫(yī)院公益性質(zhì)、提高患者滿意度、促進全民健康為目標；引進及開展新技術(shù)、新項目，強調(diào)科室之間技術(shù)的配合、協(xié)調(diào)，而且緊密結(jié)合醫(yī)院功能定位。避免出現(xiàn)設(shè)備閑置、配套技術(shù)落后、中醫(yī)科室變成西醫(yī)科室等現(xiàn)象。

2 堅持適宜醫(yī)療的主要舉措

2.1 提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力

適宜醫(yī)療首先要確保安全、有效。我院自2004年更名為廣東省第二人民醫(yī)院后，在注重引進學(xué)科精英的同時，加強了高層次、高水平臨床技術(shù)人才培養(yǎng)，促進醫(yī)院人才隊伍建設(shè)和品牌內(nèi)涵建設(shè)。一是在醫(yī)院實行《臨床醫(yī)生導(dǎo)師制培養(yǎng)制度》，按照“科有特色、人有專長”的要求， 采取“名醫(yī)帶高徒”的形式，名師言傳身教，帶思想、帶作風、帶技術(shù)，加強高層次臨床醫(yī)師的定向培養(yǎng)。二是我院通過攜手國內(nèi)各學(xué)科“國家隊” 及加拿大、德國等國家國際一流醫(yī)療機構(gòu)，引入激勵機制，加大資助力度等多舉措，鼓勵醫(yī)務(wù)人員進修深造。

2.2 優(yōu)化治療方案的選擇

2.2.1 嚴抓醫(yī)療質(zhì)量管理：合理、健全的組織架構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量的保證。我院于2007年通過ISO9001認證，成立了院科兩級質(zhì)量管理組織，建立了全員參與、多層次（質(zhì)控員、科室質(zhì)控小組、質(zhì)量管理科、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會）的動態(tài)四級醫(yī)療質(zhì)控質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。同時，借助退休老專家豐富的臨床經(jīng)驗和敢于批評的工作作風，于2007年成立了以全國十大醫(yī)德楷模、十七大黨代表王玲主任為組長的專家組，進一步加強了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測和病歷質(zhì)量控制。

2.2.2 實施臨床路徑：臨床路徑強調(diào)把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃藴驶?、?guī)范化的診療計劃，用以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)[5]。這正符合適宜醫(yī)療的有效、安全、便捷、可承受性四個要素的要求。自2009年，我院由院長親自掛帥，針對27個病種在21個科室力推實施臨床路徑管理。經(jīng)統(tǒng)計，我院實施單病種臨床路徑的病人住院日平均縮短了0.8天，住院費用降低了9.7%。

2.2.3 統(tǒng)一醫(yī)師醫(yī)療權(quán)和患者自主權(quán)： 尊重醫(yī)師醫(yī)療權(quán)是患者自主權(quán)實現(xiàn)的前提，實現(xiàn)患者自主權(quán)是為了醫(yī)師醫(yī)療權(quán)更好地實踐及落實。我院通過落實疑難病例討論制度及會診制度，加強科內(nèi)協(xié)作、科間合作，優(yōu)化門診及住院病人疑難病人治療方案。針對疑難、復(fù)雜、高風險、新開展的重大手術(shù)，實行由科室主任或副主任組織、醫(yī)療管理部門視情況參加的重大手術(shù)術(shù)前談話制度，給患者及其家屬一個充分的醞釀空間，使其在做好思想準備的前提下簽署明確意見。

2.3 加強應(yīng)急醫(yī)療建設(shè)，強化醫(yī)院功能

2004年，我院被確定為廣東省應(yīng)急后備醫(yī)院，承擔廣東省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急醫(yī)療任務(wù)。接到任務(wù)后，我院將應(yīng)急醫(yī)療納入到醫(yī)院長期發(fā)展規(guī)劃，制定了《加強應(yīng)急醫(yī)療體系建設(shè)工作實施方案》。目前，應(yīng)急醫(yī)療體系建設(shè)已從應(yīng)急技術(shù)、硬件、科研、教學(xué)四方面全面鋪開。首先，成立了突發(fā)應(yīng)急醫(yī)療管理委員會和應(yīng)急醫(yī)療管理辦公室管理機構(gòu)；組建了一支60人的廣東省應(yīng)急醫(yī)療隊，并于2010年10月被衛(wèi)生部正式確定為全國6家國家級緊急醫(yī)學(xué)救援隊之一；獨立設(shè)置感染內(nèi)科、呼吸內(nèi)科，加大了急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷骨科、NICU等科室建設(shè)扶持力度。其次，由省政府投資2億多元建設(shè)的應(yīng)急醫(yī)療病區(qū)將于2011年年底投入使用，并已投入近2000萬配備應(yīng)急救援裝備。再次，獲得國家級、省級課題應(yīng)急醫(yī)學(xué)課題10余項。加強與解放軍軍事科學(xué)院衛(wèi)生裝備研究所、廣東省創(chuàng)傷救治科研中心等機構(gòu)科研合作。最后，與暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合開辦了華南地區(qū)首個應(yīng)急醫(yī)學(xué)專業(yè)，并于今年招收第一批學(xué)生。

2.4 制定、完善與適宜醫(yī)療相支撐的配套制度

具有協(xié)同性的配套制度強有力地支撐著適宜醫(yī)療順利開展。在我院“五四一”創(chuàng)新經(jīng)營模式（五個適宜、四個確保、一個核心）中，首先確立了 “一個核心”改革目標--提高患者滿意度和促進全民健康。堅定的目標，指引著醫(yī)院兼顧經(jīng)營性和公益性的發(fā)展方向。同時，我院本著適度發(fā)展的原則，從醫(yī)院的品牌不被稀釋出發(fā)，不盲目兼并醫(yī)院、建立分院；并結(jié)合醫(yī)院的功能與醫(yī)療市場原則，采用“擴、縮、并、分、增、撤”等方式調(diào)整科室，加強內(nèi)涵建設(shè)，保持適宜的發(fā)展規(guī)模，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在成本控制方面，我院保持在軍隊時艱苦奮斗、來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之必勝的工作作風，按照因崗設(shè)人和滿負荷工作原則，編配人員；并通過加強科室績效考核，控制科室成本，建立了節(jié)約型低成本運行機制，降低醫(yī)院的成本壓力。在建立適宜的激勵約束方面，通過建立“十佳”年度評選制、科研創(chuàng)新獎等制度鼓勵醫(yī)務(wù)人員開展適宜醫(yī)療，提高服務(wù)質(zhì)量；通過健全電子病歷、處方點評制度，加強合理用藥管理，加大處罰力度；并針對發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)德醫(yī)風問題等情況在職稱聘任、納編、評優(yōu)方面實行一票否決，加強規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。

3 開展適宜醫(yī)療的成效

3.1 提高了衛(wèi)生資源使用效率

2010年1月《柳葉刀》在其網(wǎng)站發(fā)表的一份研究報告稱，中國的剖宮產(chǎn)率高達46.2%，高于世界衛(wèi)生組織推薦的上限3倍以上。我院通過嚴把剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、積極開展硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)、加大健康教育等措施，剖宮產(chǎn)率由2001年的42.52%下降到2010年的26.29%，10年平均剖宮產(chǎn)率29.80%，達到國內(nèi)三級醫(yī)院領(lǐng)先水平。

3.2 促進了醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革

適宜醫(yī)療有利于改善以藥補醫(yī)的惡性循環(huán)機制，避免盲目地引進高精尖醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備，促進規(guī)范治療。在我院“五四一”創(chuàng)新經(jīng)營模式[5]的形成過程中，開展適宜的醫(yī)療技術(shù)，對保持適宜的發(fā)展規(guī)模、保持低成本運行、適宜的激勵約束機制、確保醫(yī)院的公益性、實現(xiàn)提高患者滿意度和促進全民健康的改革目標具有強有力的支撐作用，推動了優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的運行機制的形成。

3.3 推進了行風建設(shè)

衛(wèi)生系統(tǒng)行風建設(shè)中主要存在的問題反映在一些醫(yī)院以過度醫(yī)療謀取高額回扣、一些醫(yī)務(wù)人員收受紅包。適宜醫(yī)療的開展，促進了科學(xué)、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L及良好的醫(yī)德醫(yī)風的形成。我院于1993年率先打響向“紅包”開戰(zhàn)的第一槍，2005年向社會公開承諾要建設(shè)一所“不收紅包的醫(yī)院”。 據(jù)統(tǒng)計，近五年來，因過度醫(yī)療、收受紅包的投訴保持在零記錄；拒收紅包2117人次，計90多萬元；收到患者表揚、感謝信282封；錦旗和鏡匾238 面（塊）；涌現(xiàn)出了以全國勞模、醫(yī)德楷模血液科主任王玲同志為代表的一大批優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者。

3.4 和諧了醫(yī)患關(guān)系

黨的十六屆六中全會提出構(gòu)建社會主義和諧社會，必須堅持以人為本，必須堅持科學(xué)發(fā)展。我院骨科采取分組護理和責任制管床制度，將護士工作站前移，主動熟悉患者病情、提供護理服務(wù)和人文關(guān)懷；并加強健康教育，使患者熟練掌握防跌倒措施、術(shù)后腰圍的正確使用等自我護理技能。優(yōu)質(zhì)護理和親情護理工作的開展促進了醫(yī)患關(guān)系和諧，近5年來骨科一直保持著零投訴，患者滿意率98.9%，2011年被衛(wèi)生部評為優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考核優(yōu)秀病房。

3.5 推進了醫(yī)院持續(xù)發(fā)展

適宜醫(yī)療有效解決了醫(yī)院公益性與經(jīng)營性的關(guān)系。2007年我院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷顯微外科被評為廣東省醫(yī)學(xué)特色?？疲⒂?010年順利通過建設(shè)終期驗收工作，并已初具省醫(yī)學(xué)重點?？茥l件。同時，應(yīng)急醫(yī)療體系建設(shè)從技術(shù)、科研、教學(xué)等方面全面發(fā)展，應(yīng)急醫(yī)療特色逐漸凸顯，成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要推動力。

[1] 厲傳琳,部瓊,田丹,等.公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的內(nèi)涵界定[J].中華醫(yī)院管理,2007,23(10):652-653

[2] Naylor CD. What is appropriate care [J].N Engl J Med, 1998,338:1918-1920

[3] 張魯忠.過度醫(yī)療:一個急需綜合治理的醫(yī)學(xué)問題[J].醫(yī)學(xué)哲學(xué),2003,24(9):1-4,9

[4] 杜治政.過度醫(yī)療、適度醫(yī)療與診療最優(yōu)化[J].醫(yī)學(xué)哲學(xué),2005,26(7):1-3,16

[5] 陶紅兵,劉鵬珍,梁婧,等.實施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(2):28-30

[6] 歐景才,吉琳,肖林添,等.公立醫(yī)院管理體制與運行機制的制度改革的探討[J].中華醫(yī)院管理,2008,24(10):659-661.

The measures and effects of adhering appropriate medical care

HUANG Weiyao, TIAN Junzhang, ZHAO Yiqiao, et al

Chinese Hospitals.-2012,16(2)：36-37

appropriate care, the “541” innovation mode

By promoting technology capacity, optimizing treatment plan, strengthening emergency construction and designing appropriate supporting institutions, appropriate medical care has been carried out. Effectiveness of appropriate medical care such as better health resources utilization, promoting hospital reform, strengthening professional moral, building harmonious hospital patient relationship and improving sustainable development have been achieved.

廣東省科技計劃項目（20090308）

黃位耀，廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)療副院長，主任醫(yī)師。

E-mail：hwy19601026@126.com

2011-12-01](責任編輯 郝秀蘭)