蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院（蘭州 730050）

1.對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2010年1 月至2011年6月蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科205 例胃癌患者使用超聲刀行胃癌D2根治術(shù)，其中男138 例，女67 例；年齡21～84歲，平均年齡56.4 歲。主要臨床癥狀：上腹部隱痛不適138 例，嘔血、黑便49 例，進(jìn)食后梗噎感18 例。術(shù)前經(jīng)胃鏡和病理證實(shí)為胃癌，病理分期均為Ⅱ～Ⅲb 期。術(shù)前血小板凝血功能指標(biāo)正常，無肝硬化等病史。同期106 例胃癌患者為常規(guī)手術(shù)組，其中男67 例，女39 例，平均年齡61.4 歲。兩組年齡、性別、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)均采用日本奧林巴斯公司數(shù)碼超聲切割止血刀，術(shù)前行胃鏡、上消化道鋇餐檢查、腫瘤標(biāo)記物及病理活檢，確定腫瘤位置、深淺、大小、性質(zhì)等。手術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)手術(shù)，205 例患者均采用全麻，仰臥位，于臍部切開皮膚，建立氣腹，置入腹腔鏡，于雙側(cè)腋前線肋緣水平、雙側(cè)鎖骨中線臍水平置入戳卡4 個(gè)，上腹部正中切口，術(shù)中探查未見明顯周圍組織侵犯，無腹水，均適合行胃癌D2 根治術(shù)。術(shù)中行胃癌D2 根治術(shù)。向頭側(cè)推起大網(wǎng)膜，提起橫結(jié)腸，沿其邊緣切除大網(wǎng)膜，向左上鈦夾處理胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，掃清No.4sb，No.4d 組淋巴結(jié)，剝橫結(jié)腸系膜前葉，暴露腸系膜上靜脈，掃清No.14V 組淋巴結(jié)，上推胰包膜，鈦夾處理胃網(wǎng)膜右血管，掃清No.6組淋巴結(jié)，游離十二指腸并暴露胃十二指腸動(dòng)脈。沿肝緣切開肝胃韌帶，向右下剝離肝十二指腸韌帶前葉，掃清No.8 組淋巴結(jié)，鈦夾處理胃冠狀靜脈及胃左動(dòng)脈，掃清No.7 組淋巴結(jié)。暴露腹腔干，掃清No.9 組淋巴結(jié)，暴露脾動(dòng)脈，清掃No.11 組淋巴結(jié)，至脾門掃清No.9 組淋巴結(jié)，向上沿膈肌腳游離胃小彎，清掃No.1 及No.3 組淋巴結(jié)。清掃完淋巴結(jié)后，行胃十二指腸畢Ⅱ式吻合、胃食管斷端吻合術(shù)。術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管。

1.2.2 常規(guī)手術(shù)組：手術(shù)方法采用標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍：No.1、3、4、5、6、7、8、9、11p、12a、14v。電刀和血管鉗分離為主，結(jié)扎所有離段的組織。超聲刀組：進(jìn)腹后開始以超聲刀為主要分離器械，除常規(guī)結(jié)扎胃左、右動(dòng)靜脈，胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，手術(shù)后均常規(guī)放置引流管。

2.結(jié)果

205 例超聲刀組和106 例常規(guī)組患者手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間分別為140～230min（平均175min）和130～240 min（平均160min）；完成淋巴結(jié)清掃所需要平均時(shí)間分別為60min 和82min；手術(shù)中出血分別為20～220ml（平均55ml）和80～450ml（平均220ml）；術(shù)后3d 平均腹腔總引流液量分別為60ml 和150ml；平均總淋巴結(jié)檢出數(shù)分別為11 個(gè)和7 個(gè)；平均住院天數(shù)分別為9 天和14 天；術(shù)后切口感染、腸瘺、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥分別為1 例8例。超聲刀組比常規(guī)組在淋巴結(jié)清掃時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、平均住院天數(shù)、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.討論

3.1 超聲刀的基本原理

超聲刀切割機(jī)理則是通過瞬時(shí)沖擊加速度、微聲流及聲空化三大效應(yīng)所實(shí)現(xiàn)。其將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，利用超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭進(jìn)行機(jī)械振蕩，從而使組織內(nèi)的水汽化，蛋白氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解，組織因此而被凝固或切割[1]分離組織時(shí)溫度較低，引起組織損傷最?。ㄖ車鸁釗p傷<115mm），而電刀或激光分離經(jīng)過熱凝固過程可導(dǎo)致數(shù)毫米深度的組織熱損傷，細(xì)胞崩解使實(shí)質(zhì)性組織和結(jié)締組織被切開或凝固。

3.2 超聲刀在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 超聲刀止血可靠、疼痛輕、耗時(shí)短。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲刀可以直接處理直徑5mm 以下的血管[2]。因此可能做到術(shù)中無血境界，且止血可靠。在清掃4sb，4d 及1，3 組淋巴結(jié)時(shí)，不需要處理進(jìn)入胃壁的胃網(wǎng)膜左血管、胃左血管分支，因此在整個(gè)清掃過程中可以省去較多時(shí)間，不過多夾閉血管，符合無瘤原則。其優(yōu)越性主要在于切割精度，凝血可控制。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，與電凝相比，超聲刀還具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)超聲刀既能凝固血管，又能切割組織，避免了手術(shù)中反復(fù)更換器械；(2)超聲刀對(duì)周圍組織的損傷極小，可分離周邊組織，而不易傷及這些器官；(3)超聲刀不產(chǎn)生煙霧，操作過程中可以始終保持視野清晰；(4)超聲刀產(chǎn)生的能量小，及時(shí)長時(shí)間的凝固，也不會(huì)導(dǎo)致組織碳化；(5)適用于安裝了心臟起搏器等不能應(yīng)用電刀的患者。正是因?yàn)榫哂辛松鲜鎏匦裕攀沟贸暤督陙韨涫芮嗖A[3]

3.2.2 超聲刀在分離過程中，很易看清刀頭周圍的組織結(jié)構(gòu)，其凝固、切割血管及周圍結(jié)締組織好，不會(huì)出現(xiàn)明顯的滲血和出血，且無明顯焦痂，很容易顯露清掃部位的主要血管，可從容處理需切斷的血管，又避免了誤傷。近10年來超聲刀廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)后滲出等[4]。超聲刀頭可以緊貼血管進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，極易使腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈血管骨骼化，加快了腫瘤根治手術(shù)速度。

3.2.3 超聲刀不但對(duì)血管的凝固效果好，清掃過程中的淋巴管也同樣被封閉、凝固，術(shù)中清掃淋巴結(jié)無需過多結(jié)扎，術(shù)后引流量少，沒有淋巴漏。

3.3 使用超聲刀操作時(shí)需注意的問題

3.3.1 超聲刀刀頭清洗：超聲刀使用過程中刀頭容易產(chǎn)生痂團(tuán)，堆積在刀頭張口處，宜每隔10～15min把刀頭浸在水中，踩腳檔并輕輕抖動(dòng)，把刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞。刀頭張口處結(jié)痂清洗不脫時(shí)，可以注射器針頭輕輕挑出，但注意不能損傷刀頭的膠墊。不能閉合空踩，或夾持金屬及骨頭。

3.3.2 一次鉗夾的組織不要過多。對(duì)血管粘膜豐富及大塊組織處切割時(shí)可采用“防波堤”凝固技術(shù)[5]，即在擬切斷的血管近側(cè)先用超聲刀輕夾凝固，但不切斷，然后再擬切斷處凝固并切斷大塊的組織，這樣可防止已凝固的血管斷端再出血。要注意凝固與切斷的平衡，切斷越快，凝固效果越差，切斷越慢凝固越徹底?？筛鶕?jù)切割組織類型及其內(nèi)在血管的大小來正確選擇能量輸出[6]。使用超聲刀分離凝固過程中避免一次鉗夾組織過多，用刀尖循組織間隙分離后盡量采用刀頭前2/3 凝固切斷；在血管表面分離時(shí)應(yīng)將無能量傳輸?shù)牡睹婵拷埽乐寡軗p傷； 理論上超聲刀可以切割、凝固直徑5mm 血管，但術(shù)中血管的粗細(xì)很難精確估計(jì)，故不宜整個(gè)手術(shù)過程中都用超聲刀來切割凝固血管，如胃冠狀靜脈、胃左動(dòng)脈、胃右 動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈時(shí)仍宜采用鈦夾處理為妥。

3.3.3 在凝固、切割過程中，應(yīng)避免需切斷的血管和組織有太大的張力，若張力過大，組織被拉開，血管還未凝固，則易出血。建議先在血管待切斷處的兩側(cè)分別用超聲刀凝固2～3s，血管封閉后在預(yù)定切斷處切斷，這樣血管的殘端有雙重保護(hù)。每次鉗夾組織不宜多，可先用低檔凝固，再高檔切斷組織。

綜上所述，超聲刀在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中有應(yīng)用價(jià)值。只要充分掌握超聲刀的使用技巧，淋巴結(jié)清掃可以減少出血，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少淋巴漏，減少處理血管時(shí)間及引流，手術(shù)過程更流暢，并可減少術(shù)后滲液，手術(shù)步驟的改變和淋巴結(jié)清掃符合腫瘤外科治療原則。胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移和腹腔種植可達(dá)50%[7]，對(duì)腫瘤組織的擠壓少，為減少局部復(fù)發(fā)、控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移創(chuàng)造有利條件?？偠灾?，超聲刀技術(shù)是一種安全、止血效果好、對(duì)組織損傷少的新技術(shù)，在有條件醫(yī)院可廣泛引用。

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[2]劉天威，張根福，龔建平.超聲刀在胃腸外科手術(shù)中的應(yīng)用(附49 例報(bào)告)[J].結(jié)直腸肛門外科，2006，12(1)：332

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