夏火生，韓守云，張玉海，李月敏，何寶明，劉亞軍

中國人民解放軍第309醫(yī)院 a.放療科；b.核醫(yī)學(xué)科；c.醫(yī)學(xué)工程科，北京 100091

0 前言

現(xiàn)代放射治療已經(jīng)進(jìn)入精確放療時代，并且隨著PET和PET/CT的應(yīng)用和普及，“生物靶區(qū)”的概念已被腫瘤放療學(xué)界所接受，并成為發(fā)展趨勢[1-3]。傳統(tǒng)放療靶區(qū)的概念是基于1999年ICRU 50號和62號報告中解剖結(jié)構(gòu)的定義[4]，似乎已經(jīng)不能代表現(xiàn)代腫瘤放療的先進(jìn)水平。但目前PET/CT檢查通常以18F-FDG（2-脫氧-18F-D葡萄糖，F(xiàn)DG）作為顯影劑，而FDG并非腫瘤特異性顯影劑，其成像特點也可能導(dǎo)致靶區(qū)認(rèn)知的不確定性從而對放療產(chǎn)生影響。本文結(jié)合病例加以分析，以期提高PET/CT在腫瘤放療中的應(yīng)用水平。

1 資料與方法

1.1 基本資料

2009年8月~2011年12月間在我院采用FDG PET/CT定位的42例胸部腫瘤患者，其中，男24例，女18例；年齡38~74歲；肺癌25例，食管癌8例，淋巴瘤2例，轉(zhuǎn)移癌7例。全部患者均采用熱成型塑料膜固定體位，GE Discovery PET/CT機定位，圖像從局網(wǎng)傳輸至Varian CLINIC iX型直線加速器工作站。治療計劃系統(tǒng)為加速器匹配的Eclipce8.6軟件。

1.2 研究內(nèi)容和方法

在Eclipce8.6軟件平臺上對所有病例的影像資料進(jìn)行分析。由資深放療醫(yī)師和PET/CT專業(yè)醫(yī)師共同進(jìn)行圖像分析。先以CT圖像為基礎(chǔ)確定病變部位和病灶大小和范圍、對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做出初步判斷；然后導(dǎo)入PET圖像與CT融合圖像，進(jìn)一步分析判斷病情；評估PET掃描對病變診斷、靶區(qū)范圍確定及與CT圖像病灶的吻合程度及其對治療策略的影響。

PET圖像以鐵紅色（hot iron）顯示；調(diào)整圖像窗位窗寬，以皮膚輪廓微顯、肝臟呈橙黃色，正常肝臟有散在亮斑（顯示肝血管池），不連片為標(biāo)準(zhǔn)。在此條件下將腫瘤和不同組織器官按對FDG的攝取程度不同分為四個等級，稱為超高代謝（++++）、較高代謝（+++）、中等代謝（++）和低代謝（+）。對腫瘤病灶、轉(zhuǎn)移灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷以目測為主。PET呈高代謝并與周圍組織有明顯的代謝差異，在CT上有相應(yīng)的結(jié)構(gòu)異常，兩者吻合為惡性病變診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)異常結(jié)構(gòu)和異常高代謝灶不一致時，則從PET/CT診斷平臺再次進(jìn)行多角度觀察及灰度比對，測定SUV值（標(biāo)化攝取值，治療計劃系統(tǒng)無此功能），并結(jié)合病史仔細(xì)分析，仍不能做出明確判斷的作為可疑病灶。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤病灶的診斷

42例患者共確診腫瘤病灶109個，其中CT顯示明確占位，與PET圖像高度吻合的病灶占80.7%（88個）；通過融合PET圖像后新發(fā)現(xiàn)病灶占19.3%（21個）?？梢刹≡?例，CT圖像顯示腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG濃聚低于++（SUV＜3）。PET異常高代謝灶而CT無對應(yīng)占位6例，均出現(xiàn)在椎體上，呈斑點狀，可能與骨髓代謝相關(guān)。

2.2 PET圖像對治療計劃靶區(qū)的影響

通過PET/CT圖像融合為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶特別是肺門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)提供了明確的靶區(qū)邊界。而肺部病灶PET與CT圖像在形狀大小上多數(shù)病灶略有差異； PET高代謝區(qū)大于CT占位最常見，可能與CT瞬間成像，而PET為累積時間成像受呼吸運動影響有關(guān)。個別PET高代謝顯著小于CT占位圖像，有可能與化療后部分腫瘤糖代謝水平下降有關(guān)。一些合并肺不張的病灶中通過PET明確了靶區(qū)的邊界，而在另一些病例則因合并肺不張和術(shù)后改變PET未能有效明確腫瘤病灶邊界，可能與合并炎性反應(yīng)或手術(shù)創(chuàng)傷累及區(qū)本身也可導(dǎo)致高代謝有關(guān)。

3 討論

FDG是葡萄糖類似物，是目前最常用的PET顯像劑，F(xiàn)DG進(jìn)入人體后參與葡萄糖代謝過程。腫瘤的糖代謝機制與正常組織不同，對葡萄糖攝取增高，顯示高代謝活性。而且分化越差的腫瘤糖攝取越高，因此FDG PET也常用于良惡性病變鑒別和腫瘤惡性程度評估[5-6]?，F(xiàn)代PET/CT設(shè)備實現(xiàn)了一次性相同體位下兩種方法同步顯像，提高了PET圖像與CT圖像的吻合度，促進(jìn)了PET/CT在放療中的應(yīng)用研究。PET/CT將“生物學(xué)靶區(qū)”的概念融入到了現(xiàn)代放療之中，將腫瘤放療提升到了一個更高的水準(zhǔn)。PET生物代謝成像與CT的解剖影像結(jié)合，可優(yōu)勢互補，顯著提高轉(zhuǎn)移病灶和淋巴結(jié)的早期發(fā)現(xiàn)[6-7]。本組病例中發(fā)現(xiàn)PET圖像對確定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面有顯著優(yōu)勢，從而使一些病例的治療策略和治療計劃方案得到調(diào)整，使治療變得更加合理。但是，F(xiàn)DG并非腫瘤特異性顯像劑，任何影響組織糖代謝的因素都可能對 PET成像產(chǎn)生干擾，如炎癥和手術(shù)創(chuàng)傷所致的假陽性成為值得關(guān)注的問題，暫無有效鑒別方法。新型顯像劑的研究可能有所幫助[8]。SUV值雖然也是解讀FDG異常濃聚最常用指標(biāo)，很多作者都對它的應(yīng)用價值給了很肯定的評價[1，9-10]，但SUV只是半定量指標(biāo)，不能作為定性指標(biāo)，必須結(jié)合臨床綜合考慮。

總之，F(xiàn)DG PET/CT是一種最常用的能夠有效反映腫瘤生物學(xué)特性的影像診斷技術(shù)，能顯著提高胸部腫瘤的診斷水平。采用FDG PET/CT進(jìn)行放療定位較傳統(tǒng)單一CT定位具有明顯的優(yōu)勢，顯著提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷率；有助全面了解病情，對病期做出更加準(zhǔn)確的判斷；并對患者的整體治療方案、放療方案和治療計劃的制定產(chǎn)生積極影響。但它也存在假陽性和假陰性的問題，不能代替病理診斷，特別需要結(jié)合臨床做出診斷分析，值得進(jìn)一步研究。

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