■ 紀(jì) 峰 敖虎山

診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）制度是以病例的診斷和（或）操作作為病例組合付費(fèi)依據(jù)的制度。該制度是美國(guó)首先提出和使用，隨后歐盟成員國(guó)、澳大利亞等國(guó)家[1]也借鑒并根據(jù)本國(guó)國(guó)情制定了自己國(guó)家的DRGs，如日本的DPC(Diagnosis Procedure Combination)[2]。DRGs制度可以控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，已經(jīng)受到世界衛(wèi)生組織(WHO)的推薦。

DRGs作為我國(guó)醫(yī)療改革的內(nèi)容之一，北京、上海、天津、四川、山西等地的醫(yī)院和管理部門都進(jìn)行了DRGs的研究，北京市相對(duì)走在試點(diǎn)的前列，已經(jīng)在科研方面和醫(yī)院試點(diǎn)做了很多工作，積累了相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。但如果DRGs制度在北京市實(shí)行，醫(yī)院仍可能會(huì)遇到困難，為探討解決方案，我們回顧了北京市實(shí)施DRGs的歷程和國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步結(jié)合工作實(shí)際，提出建議。

1 北京市實(shí)施DRGs的歷程

1994年，“DRGs在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究”課題組從北京地區(qū)10所綜合醫(yī)院1991年5月-1992年4月間共106131例出院病例中選取了8個(gè)病種和2個(gè)操作的共17536例病例與美國(guó)AP-DRGⅧ作了比較分析，認(rèn)為DRGs作為醫(yī)院工作評(píng)價(jià)手段更科學(xué)、全面和實(shí)用[3]。

2004年，北京市衛(wèi)生局開始規(guī)范病案首頁(yè)填報(bào)與疾病分類編碼，為數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作和開展DRGs打下了工作基礎(chǔ)。北京版疾病診斷相關(guān)分組（BJ-DRGs）于2008年制定完成，并首先在北大第三醫(yī)院等6所醫(yī)院進(jìn)行公立醫(yī)院付費(fèi)機(jī)制改革的DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。

北京市之前也進(jìn)行過單病種定額支付的試點(diǎn)，有10種常見病采用按單病種定額支付的方式[4]。單病種定額支付可以作為DRGs付費(fèi)的試驗(yàn)階段和初級(jí)形式，國(guó)外也并不長(zhǎng)期實(shí)施單病種付費(fèi)，這主要是因?yàn)閱尾》N定額支付僅以診斷作為支付依據(jù)，難以體現(xiàn)出病情不同所帶來(lái)的差異。DRGs更能適應(yīng)復(fù)雜疾病的支付需要。以我院的常見病急性心肌梗死（AMI）為例，按照AP-DRGⅧ分類法[5]，首先根據(jù)有無(wú)手術(shù)分為內(nèi)、外科2類，內(nèi)科類再按有無(wú)合并癥或伴隨病、轉(zhuǎn)歸分為3個(gè)DRG組：DRG121，循環(huán)系統(tǒng)疾患AMI伴心血管復(fù)合情況，存活出院；DRG122，循環(huán)系統(tǒng)疾患AMI不伴心血管復(fù)合情況，存活出院；DRG123，循環(huán)系統(tǒng)疾患AMI，死亡。DRGs對(duì)復(fù)雜疾病的進(jìn)一步分組可以解決同一病種由于病情不同所帶來(lái)的支付上的巨大差異，明顯優(yōu)于單病種付費(fèi)，單病種付費(fèi)更適用于一些診治流程固定化的疾病或檢查。張迎媛等[6]的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，對(duì)病情復(fù)雜或慢性疾病，單病種付費(fèi)難以制定合理的定額標(biāo)準(zhǔn)。按單病種付費(fèi)僅適用于部分診療標(biāo)準(zhǔn)明確、治療方法相對(duì)統(tǒng)一的常見病、多發(fā)病。

北京市現(xiàn)行的醫(yī)保主要支付方式還是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這也是我國(guó)采用時(shí)間最長(zhǎng)、醫(yī)生和患者最熟悉的支付方式，操作簡(jiǎn)單。患者具有對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)，醫(yī)生對(duì)患者施行各種大型檢查項(xiàng)目也需征得患者同意。其目前的操作過程是，醫(yī)院物價(jià)科執(zhí)行北京市物價(jià)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)提供給醫(yī)保中心結(jié)算，醫(yī)保中心將資金通過銀行轉(zhuǎn)賬給醫(yī)院。支付流程中，有醫(yī)院醫(yī)?？?、市醫(yī)保中心、審計(jì)署駐市醫(yī)保中心三層把關(guān)。

北京市還嘗試了其他醫(yī)保支付方式，如精神疾病等特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用是按每床日定額支付，取得了一些經(jīng)驗(yàn)。

2 國(guó)內(nèi)其他省市實(shí)施DRGs情況

在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)初期，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)尚未掌握的情況下，先采用按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式，逐步研究和探索其他支付和結(jié)算方式是可行的。

上海市的DRGs工作與北京市的類似，2004年先試行9種住院病種按單病種付費(fèi)，后擴(kuò)展至2006年的17種。2005年試行社區(qū)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付，2009年起推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)[7]。深圳，沈陽(yáng)，青島，濟(jì)寧等城市中的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了克服按服務(wù)單元支付方式不精確的弊端，采取按服務(wù)單元定額支付與按服務(wù)項(xiàng)目支付相結(jié)合的辦法，對(duì)未達(dá)到服務(wù)單元定額標(biāo)準(zhǔn)的住院患者實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算；超過服務(wù)單元定額標(biāo)準(zhǔn)的住院費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院分擔(dān)[8]。

有學(xué)者比較總額預(yù)算制、按服務(wù)項(xiàng)目支付、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭支付、按病種支付和按疾病診斷分類定額預(yù)付制等多種支付方式，指出各種支付制度都是在不同情況下、為了不同目的而實(shí)行的，各有利弊[9]。

3 實(shí)施DRGs制度三甲醫(yī)院應(yīng)做的準(zhǔn)備工作

雖然現(xiàn)在北京市尚未出臺(tái)DRGs在全市醫(yī)院的具體實(shí)施方案，但根據(jù)北京市DRGs的歷程和國(guó)內(nèi)其他省市的做法，DRGs在三甲醫(yī)院鋪開勢(shì)在必行。為此醫(yī)院應(yīng)盡早做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，主要有以下四個(gè)方面。

3.1 醫(yī)院應(yīng)積累與DRGs制度相關(guān)的病歷收費(fèi)數(shù)據(jù)

DRGs按每次住院付費(fèi)，同一組內(nèi)的病種價(jià)格原則上相同。主管部門推行DRGs的初衷之一是控制醫(yī)療費(fèi)用總量過快增長(zhǎng)，并以此激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)管理，縮短患者住院時(shí)間。從美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)算是依據(jù)政府采集的醫(yī)院以往年度病歷收費(fèi)資料數(shù)據(jù)庫(kù)。而醫(yī)院要想讓醫(yī)療項(xiàng)目的DRGs付費(fèi)覆蓋其服務(wù)成本，必須首先對(duì)醫(yī)院的病歷收費(fèi)數(shù)據(jù)有一個(gè)準(zhǔn)確測(cè)量，在此基礎(chǔ)上，才有可能進(jìn)一步利用管理手段控制醫(yī)療成本。

項(xiàng)目成本的測(cè)算和調(diào)整是一個(gè)巨大的工程，由于通貨膨脹的存在，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目成本的測(cè)算不能一勞永逸，必須周期性地進(jìn)行。美國(guó)現(xiàn)在為每年測(cè)算一次。北京市的測(cè)算周期尚未公布，醫(yī)院的收費(fèi)數(shù)據(jù)做得好，也有助于為DRGs主管部門提供決策依據(jù)。

3.2 加快推進(jìn)醫(yī)院衛(wèi)生信息化

雖然北京市已經(jīng)完成了標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁(yè)與編碼數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，但醫(yī)院仍須按照DRGs要求內(nèi)容改善自身的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS)。對(duì)醫(yī)院內(nèi)部而言，DRGs需要醫(yī)院管理者將臨床專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、計(jì)算機(jī)工程專家組織起來(lái)，共同參與到信息技術(shù)與管理、診療規(guī)范和日常監(jiān)管融合過程來(lái)，發(fā)揮臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)合的信息輔助決策作用。

對(duì)于醫(yī)保計(jì)算機(jī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，需要疾病診斷和手術(shù)編碼明細(xì)庫(kù)建設(shè)等基礎(chǔ)平臺(tái)。三甲醫(yī)院尤其是北京市的專科醫(yī)院，在疾病診斷和手術(shù)編碼明細(xì)庫(kù)方面甚至比北京市的編碼庫(kù)要詳細(xì)復(fù)雜得多，如何使本醫(yī)院的HIS診斷和手術(shù)編碼能與市醫(yī)保計(jì)算機(jī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)對(duì)接，是一項(xiàng)繁重和耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)的工作，醫(yī)院應(yīng)對(duì)此早做準(zhǔn)備。

從全民健康的角度，國(guó)家未來(lái)的目標(biāo)是研究建立全國(guó)統(tǒng)一的電子健康檔案、電子病歷、藥品器械、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保信息等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)[10]。而加快推進(jìn)醫(yī)院衛(wèi)生信息化不僅僅是應(yīng)付DRGs實(shí)施的淺層含義，還將成為轉(zhuǎn)變醫(yī)療傳統(tǒng)模式的必備基礎(chǔ)性工作。

3.3 推廣臨床路徑，避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降

一方面，推進(jìn)臨床路徑，臨床路徑有助于防止醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。另一方面，進(jìn)行醫(yī)院管理學(xué)的歷史數(shù)據(jù)研究，比較實(shí)行定額支付前后住院天數(shù)、治療內(nèi)容、患者滿意度及醫(yī)院管理狀況等指標(biāo)的變化。及時(shí)找出并解決問題，避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。

3.4 對(duì)院內(nèi)醫(yī)生加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)

一方面，DRGs的實(shí)施會(huì)提高醫(yī)生的工作效率，醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)師及時(shí)把握醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)展。因?yàn)镈RGs一般會(huì)同時(shí)伴隨臨床路徑的應(yīng)用，現(xiàn)階段的臨床路徑已經(jīng)廣泛采用計(jì)算機(jī)化醫(yī)療過程。計(jì)算機(jī)在提示醫(yī)理和醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù)方面的強(qiáng)大能力，會(huì)幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行正確的診療判斷，并且由于臨床路徑模塊已經(jīng)預(yù)設(shè)在住院病歷系統(tǒng)內(nèi)，如果能夠熟練應(yīng)用，必將大量減少醫(yī)生的重復(fù)勞動(dòng)，減輕醫(yī)生的工作強(qiáng)度。醫(yī)院在前期需對(duì)醫(yī)生進(jìn)行多次培訓(xùn)，以我院的經(jīng)驗(yàn)，一線醫(yī)生適應(yīng)臨床路徑的過程往往就需要數(shù)周時(shí)間。為避免打亂全院正常的醫(yī)療工作，最理想的方式是按科室分批次培訓(xùn)，并要每個(gè)科室設(shè)立DRGs工作責(zé)任人。

另一方面，在DRGs實(shí)施后，醫(yī)院管理部門要保證醫(yī)師將患者所有相關(guān)的次要診斷和所有的相關(guān)操作都寫入病案首頁(yè)，這對(duì)于DRGs支付工作的正確進(jìn)行是非常重要的。對(duì)于以外科見長(zhǎng)的醫(yī)院，還需要考慮在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房及病房建立醫(yī)生工作站，保證不遺漏重要操作。

DRGs制度在北京市三甲醫(yī)院常見病、多發(fā)病中具有廣闊的應(yīng)用前景。三甲醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息化，積累DRGs相關(guān)的病歷收費(fèi)數(shù)據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)化診斷和操作編碼，推廣臨床路徑等領(lǐng)域做好準(zhǔn)備。

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