■ 馬勝琦 曹 紅 李惠君

現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)得到了快速發(fā)展，能夠治療諸多心臟大血管疾病。作為心血管病?？漆t(yī)院，由于手術(shù)量大，患者病情復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者對(duì)手術(shù)效果的期望很高，如何保證手術(shù)安全，確保手術(shù)質(zhì)量，是醫(yī)療質(zhì)量管理人員需解決的重要問(wèn)題之一。我院采用手術(shù)前紅燈制度，來(lái)杜絕術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目的缺失，通過(guò)全面的督查和監(jiān)管，提高手術(shù)質(zhì)量，保障患者安全。

1 心臟大血管手術(shù)特點(diǎn)

心臟大血管手術(shù)種類較多，主要包括治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、治療心臟瓣膜疾病的瓣膜置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù)、治療主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈支架置入術(shù)或主動(dòng)脈置換術(shù)、治療先天性心臟病的矯治手術(shù)等。

心臟大血管手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前對(duì)病情的各種評(píng)估對(duì)于保證手術(shù)安全和患者順利康復(fù)具有重要的意義。完成術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目，能夠減少術(shù)前評(píng)估中的遺漏，切實(shí)提高手術(shù)質(zhì)量。

2 術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目選擇

手術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目包括很多，我院根據(jù)心臟大血管手術(shù)的特點(diǎn)，選擇了如下指標(biāo)作為術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目，列入手術(shù)前紅燈系統(tǒng)。

2.1 術(shù)前病歷完成情況

包括入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄、入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄、入院48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師查房、入院72小時(shí)內(nèi)有副主任以上職稱醫(yī)師查房、完成術(shù)前討論。術(shù)前及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷重要內(nèi)容，對(duì)于醫(yī)師準(zhǔn)確判斷患者病情和掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。以護(hù)士站記錄的入院時(shí)間為計(jì)算依據(jù)。

2.2 完成術(shù)前知情同意

包括手術(shù)知情同意和麻醉知情同意等。為保證患者的知情同意權(quán)，要求必須在術(shù)前向患者清晰地闡述手術(shù)名稱、風(fēng)險(xiǎn)、可選擇的其他治療方式、麻醉方法和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，由患者做出是否手術(shù)的決定，并簽署知情同意書?；颊咭蚰挲g、身體狀況等不能本人簽署知情同意書的，由其法定監(jiān)護(hù)人簽署。

2.3 完成術(shù)前必須的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目

包括血型、血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查、肝功能、腎功能、心臟超聲、胸片等。術(shù)前的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目是患者術(shù)前狀況的真實(shí)反映，任何的遺漏都有可能給手術(shù)帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)。

3 術(shù)前紅燈制度的實(shí)施

3.1 術(shù)前紅燈制度的范圍

因急診手術(shù)時(shí)間緊，其必須完成的項(xiàng)目與擇期手術(shù)差別很大，我院實(shí)施的術(shù)前紅燈系統(tǒng)只針對(duì)擇期手術(shù)，對(duì)于急診手術(shù)不適用。

術(shù)前紅燈系統(tǒng)包括成人、小兒、大血管支架等所有在手術(shù)室完成的擇期心血管外科手術(shù)。

3.2 術(shù)前紅燈制度的實(shí)施

我院的電子病歷系統(tǒng)比較完善，能夠通過(guò)電子病歷系統(tǒng)準(zhǔn)確判斷病歷是否及時(shí)完成。將術(shù)前紅燈系統(tǒng)嵌入手術(shù)一覽表內(nèi)。對(duì)于術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目中的病歷完成情況，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的判斷，在術(shù)前紅燈系統(tǒng)中對(duì)不能按時(shí)完成的病歷采用亮紅燈的方式提示。在手術(shù)室的明顯位置設(shè)立手術(shù)紅燈系統(tǒng)顯示屏，讓接手術(shù)患者的人員能夠及時(shí)、方便地看到哪些手術(shù)亮了紅燈，發(fā)現(xiàn)有亮紅燈的手術(shù)，暫停接患者。電子病歷系統(tǒng)記錄術(shù)前紅燈情況。

對(duì)于知情同意項(xiàng)目和術(shù)前必須的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，采用手術(shù)室接手術(shù)患者人員全面檢查和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門抽查的方式進(jìn)行督查。手術(shù)室接手術(shù)患者的人員要在病歷中檢查知情同意和術(shù)前檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目是否完成，如發(fā)現(xiàn)未完成，要暫停接患者，并記錄在專用的表格中。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門抽查運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)記錄。手術(shù)室記錄的術(shù)前知情同意項(xiàng)目和術(shù)前必須的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目的缺陷，匯總給醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門。

3.3 結(jié)果確認(rèn)與系統(tǒng)的改進(jìn)

為防止電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)誤判情況，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門人員對(duì)術(shù)前紅燈系統(tǒng)運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給程序開發(fā)部門，不斷完善。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)試和改進(jìn)，該系統(tǒng)目前運(yùn)行良好。

3.4 結(jié)果的應(yīng)用

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門將電子病歷系統(tǒng)的紅燈記錄、手術(shù)室接手術(shù)患者人員現(xiàn)場(chǎng)檢查和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門抽查記錄匯總在一起，每月反饋給外科系統(tǒng)管理委員會(huì)，作為外科醫(yī)療組長(zhǎng)和病房主任考核的指標(biāo)之一。對(duì)于問(wèn)題較多的醫(yī)療組長(zhǎng)，采取談話、停職、撤職等方法進(jìn)行處罰。

4 取得的效果

該系統(tǒng)實(shí)施1年多以來(lái)，外科術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目完成率明顯改善。從每天有10個(gè)以上的手術(shù)術(shù)前紅燈，到目前每個(gè)月只有幾個(gè)術(shù)前紅燈。

4.1 全院醫(yī)生對(duì)術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目重要性的認(rèn)識(shí)大幅提高

在該系統(tǒng)實(shí)施前，醫(yī)生只關(guān)注醫(yī)囑和檢驗(yàn)檢查結(jié)果，沒(méi)有量化的清單和控制手段。實(shí)施該系統(tǒng)后，醫(yī)生明確知道術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目包含哪些內(nèi)容，而且系統(tǒng)對(duì)是否完成術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目逐一核查，沒(méi)有任何的遺漏，上級(jí)醫(yī)師能夠有效地發(fā)現(xiàn)哪些手術(shù)患者沒(méi)有完成術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目。該系統(tǒng)與醫(yī)生的考核掛鉤，更大大提高了完成術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目的依從性。

4.2 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提高和減少醫(yī)療差錯(cuò)起到了良好的作用

術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目是否完成對(duì)醫(yī)療質(zhì)量非常關(guān)鍵。心血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，如出現(xiàn)術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目的遺漏，將會(huì)對(duì)患者手術(shù)安全和預(yù)后產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目的確保完成讓醫(yī)生對(duì)手術(shù)患者的病情有全面的掌握，能夠充分發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的關(guān)鍵問(wèn)題，并采取有效措施，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)。

4.3 為采用信息化手段實(shí)現(xiàn)診療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制提供了思路

診療過(guò)程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量對(duì)患者的診療效果和預(yù)后有重要的意義，但是環(huán)節(jié)質(zhì)量不容易控制。該系統(tǒng)采用信息化手段和醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查的方法，對(duì)術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目的完成情況實(shí)現(xiàn)了全面監(jiān)控，為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制提供了良好的思路。

5 討論

采用信息化手段監(jiān)控病歷質(zhì)量已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但是如何對(duì)影響醫(yī)療質(zhì)量的術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)控，仍是質(zhì)量控制人員的棘手問(wèn)題。我院為心血管病專科醫(yī)院，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目完成的情況對(duì)保證我院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有著重要的意義。通過(guò)實(shí)施外科術(shù)前紅燈系統(tǒng)，大幅提高了術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目完成的依從性，醫(yī)生對(duì)術(shù)前關(guān)鍵項(xiàng)目的意義的認(rèn)識(shí)程度得到了提高。

該系統(tǒng)將病歷、檢驗(yàn)檢查的自動(dòng)檢查和人員現(xiàn)場(chǎng)檢查知情同意實(shí)施情況相結(jié)合，并采取暫停手術(shù)和納入考核指標(biāo)等措施，實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

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