張善堂，唐麗琴，聶松柳

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院藥劑科，合肥230001;2.六安市人民醫(yī)院藥劑科)

·綜述·

免疫抑制劑的治療藥物監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展

張善堂1，唐麗琴1，聶松柳2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院藥劑科，合肥230001;2.六安市人民醫(yī)院藥劑科)

新型免疫抑制劑的應(yīng)用，顯著地提高了器官或組織移植物的存活率，改善了患者的生存質(zhì)量，對(duì)于器官或組織移植工作的開展起到了巨大的推動(dòng)作用，具有劃時(shí)代的意義［1-2］。代表性藥物如鈣神經(jīng)蛋白抑制劑(CNI)環(huán)孢素(CsA)和他克莫司(FK506)、抗代謝藥霉酚酸酯(MMF)、哺乳類動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑西羅莫司(SRL)等臨床應(yīng)用最為廣泛，但這些藥物均存在口服生物利用度低、藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大、治療指數(shù)低、有效血藥濃度范圍窄等缺陷，必須實(shí)施個(gè)體化用藥，以確保藥物治療的安全性和有效性。

治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)作為實(shí)現(xiàn)藥物治療個(gè)體化的重要手段之一，通過測(cè)定患者生物樣品中的藥物或其代謝產(chǎn)物濃度，并應(yīng)用各種藥動(dòng)學(xué)方法，設(shè)計(jì)最佳給藥方案，達(dá)到用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)，是免疫抑制劑治療中不可缺少的一部分。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，就近年來免疫抑制劑TDM研究進(jìn)展做一綜述，以饗讀者。

1 免疫抑制劑TDM的方法學(xué)研究進(jìn)展

1.1 免疫抑制劑的定量分析方法 用于生物樣本中免疫抑制劑定量分析的方法主要有免疫分析法和高效液相色譜法(HPLC)，其中免疫分析法包括熒光偏振免疫分析法(FPIA)、微粒子酶聯(lián)免疫法(MEIA)、酶倍增免疫測(cè)定技術(shù)(EMIT)、酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)等［3-4］。免疫分析法具有自動(dòng)化程度高、可大批量連續(xù)測(cè)定等優(yōu)點(diǎn)，但試劑盒成本貴，單位樣本測(cè)定費(fèi)用高，不同的免疫分析法往往需要不同的儀器設(shè)備;免疫分析法的專屬性相對(duì)較差，內(nèi)源性物質(zhì)或代謝產(chǎn)物常對(duì)測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確度產(chǎn)生不利影響。Khoschsorur等［5］采用FPIA測(cè)定患者服用依維莫司后的血藥濃度，并與HPLC測(cè)定結(jié)果相比較，F(xiàn)PIA測(cè)定結(jié)果比HPLC測(cè)定結(jié)果平均高出10%以上;而肖力等［6］利用萬(wàn)古霉素試劑盒，采用FPIA測(cè)定去甲萬(wàn)古霉素血藥濃度，從另一個(gè)角度證實(shí)了免疫分析法專屬性差的缺陷。HPLC具有專屬性高的優(yōu)點(diǎn)，但樣品處理繁瑣，分析時(shí)間較長(zhǎng)。

液相色譜質(zhì)譜聯(lián)用(LC－MS)技術(shù)以及液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜(LC-MS/MS)技術(shù)的發(fā)展，為免疫抑制劑TDM研究提供了有力的分析工具。LC-MS或LC-MS/MS結(jié)合了LC的高度分離能力和MS準(zhǔn)確靈敏的定性定量能力，具有專屬性極高、準(zhǔn)確、靈敏、快速、定量限低、所需樣本量少等特點(diǎn)，尤其適合生物樣本中微量藥物的定量分析。Taylor等［7］采用LC-MS測(cè)定依維莫司全血濃度，最低定量檢測(cè)濃度達(dá)0.5μg/L。孫春華等［8］采用LC-MS/MS同時(shí)檢測(cè)全血中CsA、FK506、SRL等3種免疫抑制劑濃度，5分鐘左右即可完成樣本檢測(cè)。LC-MS或LC-MS/MS雖然前期設(shè)備投入成本很高，但后期監(jiān)測(cè)過程中的成本很低，測(cè)定過程不受內(nèi)源性物質(zhì)或代謝產(chǎn)物的干擾，結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠，分析時(shí)間也很快，而且可以同時(shí)測(cè)定多種藥物，沒有免疫分析方法存在的試劑盒供應(yīng)不及時(shí)的困擾，完全可以滿足免疫抑制劑常規(guī)TDM工作的需要。

1.2 血樣采樣時(shí)間點(diǎn)的選擇 藥物的臨床療效常與藥物暴露量密切相關(guān)的，而描述藥物暴露量的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是藥時(shí)曲線下面積(AUC)。理論上講，TDM中的測(cè)定參數(shù)應(yīng)該是AUC，但測(cè)定完整的AUC至少需要采集9個(gè)以上的時(shí)間點(diǎn)患者血樣，在臨床工作中缺少可行性的。實(shí)際工作中通常選擇AUC的替代參數(shù)，如穩(wěn)態(tài)谷濃度(C0)、穩(wěn)態(tài)峰濃度(Cmax)等，選擇標(biāo)準(zhǔn)主要看替代參數(shù)與AUC的相關(guān)性。除CsA外，多數(shù)免疫抑制劑的TDM選擇C0時(shí)間點(diǎn)采樣，主要原因是多數(shù)免疫抑制劑的 C0與AUC相關(guān)性較好，而且在C0時(shí)間點(diǎn)采樣也比較容易掌控，測(cè)定結(jié)果的波動(dòng)也較小?？诜﨏sA監(jiān)測(cè)常選擇給藥后2h采樣，因口服給藥時(shí)CsA藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異主要發(fā)生在吸收相，服藥后2 h的血藥濃度(C2)與AUC的相關(guān)性比C0與AUC的相關(guān)性更好［9-10］。

作為AUC監(jiān)測(cè)的替代策略，有限采樣法(LSS)在免疫抑制劑的TDM中也有著廣泛應(yīng)用。該法是在傳統(tǒng)藥動(dòng)學(xué)研究完整血樣采集的前提下，通過多元線性回歸建立含2～4個(gè)采血點(diǎn)的模型方程，只需測(cè)定有限點(diǎn)的血藥濃度即可較準(zhǔn)確地估算AUC值。葉麗卡等［11］利用10例腎移植患者的血藥濃度數(shù)據(jù)，擬合了3點(diǎn)預(yù)測(cè)霉酚酸(MPA)AUC的簡(jiǎn)化計(jì)算公式AUC0-12=7.591+11.014ρ0+4.881ρ6+6.029ρ8，即患者用藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后，通過測(cè)定0、6、8 h等3個(gè)時(shí)間血漿MPA濃度估算AUC，平均估計(jì)誤差(0.91± 8.59)%，適合應(yīng)用于環(huán)孢素與霉酚酸酯合用的中國(guó)腎移植受者的 MPA治療藥物監(jiān)測(cè)。Mathew等［12］建立了2點(diǎn)穩(wěn)態(tài)全血濃度擬合他克莫司AUC的LSS公式AUC0-12=19.16+6.75ρ0+3.33ρ1.5，對(duì)于他克莫司穩(wěn)態(tài)谷濃度(C0)超出推薦范圍的患者，增加1.5 h一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的濃度監(jiān)測(cè)，可以準(zhǔn)確估算AUC，完整地了解FK506的藥物暴露量的確切情況，使患者的整體受益明顯增加。

1.3 藥物基因組學(xué)方法的應(yīng)用 免疫抑制劑在人體中的代謝存在著明顯的個(gè)體差異，這種差異與不同個(gè)體間藥物代謝相關(guān)基因的差異密不可分。藥物基因組學(xué)利用分子生物學(xué)技術(shù)分析患者的遺傳學(xué)特征，研究患者體內(nèi)藥物代謝特點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)藥物治療的個(gè)體化，尤其在確定用藥的初始劑量、改善患者預(yù)后等方面具有良好的實(shí)用價(jià)值。結(jié)合藥物基因組學(xué)方法，進(jìn)行免疫抑制劑治療方案的設(shè)計(jì)和調(diào)整，已經(jīng)成為免疫抑制劑 TDM的重要研究?jī)?nèi)容。Crettol等［13］研究表明，細(xì)胞色素P450同功酶(CYP)亞家族中的CYP3A4、CYP3A5、CYP3A7的基因多態(tài)性影響CsA的代謝。通過基因分型，結(jié)合TDM常規(guī)，能客觀地預(yù)測(cè)不同患者移植術(shù)后使用CsA的初始劑量，提高免疫治療效果，降低毒性反應(yīng)。王明麗等［14］研究表明，CYP3A4基因多態(tài)性是影響腎移植術(shù)后穩(wěn)定期患者FK506濃度個(gè)體差異的最主要因素，F(xiàn)K506血藥濃度的個(gè)體化差異也與患者CYP3AP1和CYP3A5*3基因型密切相關(guān)。

2 常用免疫抑制劑的TDM

2.1 CNI CNI的代表藥物是CsA和FK506，其TDM研究最為深入，研究的重點(diǎn)既包括上述方法學(xué)方面的內(nèi)容，也包括臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。Trevillian等［15］全面總結(jié)了CNI的TDM在腎移植受者中的應(yīng)用研究成果，認(rèn)為預(yù)測(cè)AUC0-4和AUC0-12時(shí)，采用2點(diǎn)或3點(diǎn)的LSS策略相對(duì)于單純一點(diǎn)的C0或C2更有價(jià)值;監(jiān)測(cè)C2時(shí)，降低急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，近期目標(biāo)濃度分別為:術(shù)后一周1500 ng/ml左右，術(shù)后3～6個(gè)月800～100 ng/ml，術(shù)后6～12個(gè)月600～800 ng/ml;常規(guī)監(jiān)測(cè)C0符合FK506TDM的要求。張弋等［16］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于FK506谷濃度偏低的肝移植患者，在每日給藥劑量不變的前提下，通過縮短給藥間隔時(shí)間的方法，可以增加谷濃度，使血藥濃度更加平穩(wěn)。對(duì)于不同類型器官移植的患者使用CNI后的安全性和有效性的監(jiān)測(cè)和用藥管理仍將是CNI的TDM工作內(nèi)容和研究方向。

群體藥動(dòng)學(xué)(PPK)是研究藥動(dòng)學(xué)特性中存在的變異性的一門學(xué)科，研究的目的是尋找影響藥動(dòng)學(xué)個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)差異的各種因素，為實(shí)施個(gè)體化用藥提供依據(jù)。PPK研究是指導(dǎo)免疫抑制劑合理使用的重要工具，在CNI的TDM工作中也有著較廣泛的應(yīng)用。如葉紅波等［17］利用3個(gè)移植中心中腎移植和肝移植患者的CsA穩(wěn)態(tài)谷濃度數(shù)據(jù)，考察了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、生化指標(biāo)、移植器官類型及移植中心等因素對(duì)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響，證實(shí)日劑量、術(shù)后時(shí)間、性別、器官類型、不同移植中心等因素對(duì)口服CsA的藥動(dòng)學(xué)差異有顯著影響，在臨床常規(guī)TDM結(jié)果的解釋中，對(duì)這些因素要給予充分考慮。

基因?qū)虻膫€(gè)體化用藥監(jiān)測(cè)是CNI的TDM研究的熱點(diǎn)之一。通過CYP、MDR1等基因檢測(cè)，可以優(yōu)化CsA、FK506給藥方案。李洋等［18］研究發(fā)現(xiàn)供體CYP3A5基因型是影響肝移植術(shù)后受著體內(nèi)FK506谷濃度的重要因素，供體CYP3A5*3基因多態(tài)性與FK506濃度/劑量比明顯相關(guān)，供體攜帶*1等位基因者，受者需用更高劑量FK506才能達(dá)到目標(biāo)血藥濃度。吳萍等［19］研究顯示，中國(guó)漢族腎移植穩(wěn)定期患者M(jìn)DR1C3435T基因多態(tài)性與FK506血藥濃度的個(gè)體差異具有相關(guān)性，不同基因型患者的FK506血藥濃度/(劑量×體表面積)比值大小順序?yàn)?野生純合子＜雜合子＜突變性純合子，而單倍體型對(duì)FK506血藥濃度的變化無顯著影響。MDR1基因多態(tài)性與CsA藥動(dòng)學(xué)相關(guān)性的研究結(jié)論目前尚有爭(zhēng)議［20］。

2.2 抗代謝藥 用于器官移植的抗代謝藥主要有硫唑嘌呤和MMF。硫唑嘌呤口服吸收良好，一般不需實(shí)施TDM。MMF是一種前體藥物，口服吸收后迅速水解為具有免疫抑制活性的霉酚酸(MPA)。 MPA的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)存在顯著的個(gè)體差異，且AUC與臨床療效及毒性有明顯的相關(guān)性，因此臨床用藥過程中常常實(shí)施TDM。MMF通常與糖皮質(zhì)激素、CsA或FK506聯(lián)合用于臨床，臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)劑量一般固定為每日2次、每次1 g。MPA的有效濃度范圍一般要求在移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)AUC應(yīng)維持30～60 mg·h-1·L-1范圍;以C0為監(jiān)測(cè)指標(biāo)時(shí)，目標(biāo)濃度與免疫抑制劑用藥方案有一定的關(guān)系:以CsA為基礎(chǔ)的方案C0≥1.3 mg/L，而以FK506為基礎(chǔ)的方案C0≥1.9 mg/L［21］。目前MPA的TDM研究，主要集中在LSS應(yīng)用方面，多數(shù)研究證實(shí)LSS在MPA治療監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用是有價(jià)值的，有助于提高臨床治療效果。如彭婕等［22］采用LSS擬合腎移植受者血漿MPA的AUC0-12，發(fā)現(xiàn)0.5、1.5、6h等3點(diǎn)擬合的回歸方程與實(shí)測(cè)AUC0-12的相關(guān)性良好，適用于CsA與MMF合用的中國(guó)腎移植受著的治療藥物監(jiān)測(cè)。Sommerrer等［23］采用LSS策略評(píng)價(jià)腸溶霉酚酸鈉(EC-MPS)的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特性，認(rèn)為應(yīng)用ECMPS和CsA聯(lián)合方案的腎移植患者，將MPA的目標(biāo)AUC0-12維持在30～60 mg·h－1·L－1是合適的，同時(shí)證實(shí)0、1、3h三點(diǎn)的 LSS可以良好地預(yù)測(cè)AUC0－12，適合MPA的常規(guī)TDM。

2.3 mTOR抑制劑 已上市的mTOR抑制劑有SRL和依維莫司，都是CYP3A和p-糖蛋白(MDR1的產(chǎn)物)的底物，CYP3A和MDR1的基因多態(tài)性可顯著影響其血藥濃度;兩者口服給藥的生物利用度低，個(gè)體差異大，年齡、性別、種族、合并用藥等因素都會(huì)影響血藥濃度水平，臨床用于器官移植時(shí)常要求實(shí)施TDM［24-25］。兩藥的C0與AUC0-12有良好地相關(guān)性，可以作為常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)?；贑sA和糖皮質(zhì)激素的三藥方案，SRL的C0有效濃度范圍是4～12 ng/ml，而依維莫司的C0有效濃度范圍是3～8 ng/ ml［26］。任文鋒等［27］等研究說明對(duì)于CYP3A5*1的腎移植患者而言，服用SRL達(dá)穩(wěn)態(tài)后，需要給予較高的劑量才能維持藥效;基因分型結(jié)合TDM有助于優(yōu)化給藥方案。

3 展望

TDM作為實(shí)施個(gè)體化用藥的重要手段，在免疫抑制劑的合理應(yīng)用中發(fā)揮了重要作用，是臨床器官移植工作的重要輔助技術(shù)。隨著藥動(dòng)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)理論的發(fā)展及相關(guān)實(shí)踐的進(jìn)步，免疫抑制劑TDM的實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值愈發(fā)顯著;而藥物分析技術(shù)如LC-MS/ MS的發(fā)展，使得快速、準(zhǔn)確地定量測(cè)定體內(nèi)微量免疫抑制劑成為可能;遺傳藥理學(xué)與藥物基因組學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，使得免疫抑制劑TDM的適用范圍進(jìn)一步規(guī)范。隨著臨床實(shí)踐的深入，免疫抑制劑的TDM必將有進(jìn)一步的發(fā)展。

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R954

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.044

2011-09-10)

2010安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(2010C037)

張善堂，主任藥師，碩士生導(dǎo)師，E-mail:zhangshantang@163.com