沈明輝

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血，又稱腦溢血[1]，可由多種原因?qū)е拢桥R床上大多數(shù)患者是源于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及顱內(nèi)血管畸形等?；颊叱Ｒ蚯榫w激動(dòng)、用力等因素發(fā)病，臨床上該病發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重、變化無常，死亡率甚高，是急性心血管疾病中最嚴(yán)重疾病，也是中老年人目前常見致死性疾病之一?；颊咄A(yù)后不良，可伴有意識(shí)障礙、偏癱、失語、癡呆、腦軟化等并發(fā)癥。隨著人們生活及工作精神壓力增大、人口老齡化加劇以及飲食不均衡等，導(dǎo)致腦出血患者逐漸增加且具有年輕化趨勢(shì)，應(yīng)該引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的的足夠重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組42例患者均來源于2010年2月～2011年11月在我院住院的患者，其中男性24例，女性18例，年齡46～82歲，平均64歲。住院最長(zhǎng)50天，最短15天。其中從事腦力工作者達(dá)16例；40例患者伴有不同程度的高血壓及腦動(dòng)脈粥樣硬化；14例合并心臟病。臨床表現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐者 25例，瞳孔不等大、肢體強(qiáng)直等18例；腦疝者15例；視乳頭水腫者11例，昏迷者9例。

1.2 診斷與鑒別診斷

患者有高血壓病史；常于體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)?。话l(fā)作時(shí)伴有嘔吐、頭痛和血壓升高等表現(xiàn)；病情發(fā)展呈進(jìn)行性，出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀等；頭部CT檢查可作為腦出血的直接證據(jù)。同時(shí)，尚需與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷。CT檢查時(shí)應(yīng)與腦梗死、外傷性顱內(nèi)血腫做鑒別；發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)與全身性中毒如藥物、一氧化碳等及代謝性疾?。ㄈ缣悄虿?、尿毒癥、肝性昏迷等）可引起昏迷的病鑒別，可根據(jù)病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及頭顱CT無出血性改變作出判斷；若老年人腦出血無高血壓及其他原因，多為腦血管淀粉樣病變；由血液病及抗凝、溶栓治療導(dǎo)致的腦出血可根據(jù)病史或治療史鑒別；頭部的CT、MRI、MRA及DSA檢查可診斷由于腦部腫瘤、動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形等引起者。

2 外科治療

2.1 一般治療

①絕對(duì)臥床休息：頭部應(yīng)抬高 15～30°。②保持呼吸道暢通：清除口腔分泌物及胃內(nèi)反流物，翻身拍背、鼓勵(lì)患者咳痰，必要時(shí)給予祛痰藥或霧化甚至吸痰。③注意營養(yǎng)供應(yīng)以及水電、酸堿平衡，使全身處于理想的生理狀態(tài)。④靜脈滴注甘露醇200ml以迅速降顱壓。⑤注意預(yù)防感染：每日口腔護(hù)理以保持清潔；對(duì)留置尿管者，用新潔爾滅擦洗會(huì)陰部，每天1次，便后及時(shí)清洗以防止泌尿系感染；同時(shí)排除痰液防止肺部墜積性肺炎及肺部感染等。

2.2 手術(shù)治療

對(duì)拯救重癥患者的生命和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)非常有益。臨床上依據(jù)出血病因、部位、出血量及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)等制定手術(shù)方案。手術(shù)宜在發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行，同時(shí)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥。常用手術(shù)有①開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)時(shí)以額顳骨瓣為主，經(jīng)顳中回切開皮層，進(jìn)入血腫腔以清除血腫[2]。主要適用于較大血腫且已有腦疝發(fā)生者，注意減壓窗應(yīng)該足夠大，保證充分減壓，同時(shí)不縫合硬腦膜。②小骨瓣開窗術(shù)。主要用于血腫量30ml左右的患者，以5～7cm的直切口切開，擴(kuò)張骨孔約 3.0cm×4.0cm。③鉆孔探查術(shù)。主要用于意識(shí)進(jìn)行性加重以及再昏迷者；通常在顳前部鉆孔，若未發(fā)現(xiàn)血腫，則依次在額頂部、眉弓上方、顳后部、枕下部鉆孔[3]。注意鉆孔時(shí)有無骨折，并尋找硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫以及顱內(nèi)血腫，引流清除，必要時(shí)擴(kuò)大骨瓣或骨孔。④腦室引流術(shù)。用于腦室內(nèi)血腫合并腦室擴(kuò)大者。若為未凝固的血液，行顱骨鉆孔穿刺腦室置管引流；若為凝血塊時(shí)，行開顱術(shù)進(jìn)入腦質(zhì)清除血腫，再行置管引流。⑤鉆孔引流術(shù)。適用于慢性硬腦膜下血腫。行顱骨鉆孔切開硬腦膜至血腫腔，置管沖洗清除血腫。對(duì)于小血腫可行頂部鉆孔引流術(shù)，大血腫行頂顳部雙孔引流術(shù)。

3 結(jié)果

本組42例患者經(jīng)過個(gè)體化及規(guī)范化外科治療，恢復(fù)良好20例，占47.62%；生活自理8例，占19.05%；生活自理困難5例，占11.90%；生活不能自理3例，占7.17%；植物生存狀態(tài)1例，占2.38%；死亡5例，占11.90%；總有效率為66.67%。

4 討論

腦出血是嚴(yán)重危害中老年人群生命健康的疾病之一，其臨床治療任務(wù)是繁重而又細(xì)致的，承擔(dān)著舉足輕重的角色，關(guān)系到患者生存情況以及以后日常生活質(zhì)量，手術(shù)需要臨床醫(yī)生具有高超的技藝和嫻熟的操作。本組42例患者經(jīng)過積極外科治療總有效率達(dá)66.67%，可見手術(shù)治療的有效性。同時(shí)應(yīng)看到腦出血的高死亡率，臨床救治處理應(yīng)該及時(shí)、正確，要在病情及患者自身狀況的基礎(chǔ)上全面考慮，制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療措施。因此，在臨床工作中要認(rèn)真對(duì)待每一位患者，積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，提升自身的臨床技能，從而提高挽救患者生命的能力。

[1]王維治,羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民出版社,2001,9.

[2]趙金安.高血壓腦出血外科治療的臨床探討[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(8):993.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,257-258.