陳安平 周寧全

6最常見(jiàn)的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血是高血壓腦出血,它具有較高的致殘率和致死率,基底節(jié)區(qū)出血是最常見(jiàn)高血壓腦出血,大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈管壁內(nèi)彈力纖維斷裂和局部粟粒狀微型動(dòng)脈瘤破裂常常會(huì)引起這種病。在治療出血性腦卒的過(guò)程中，外科手術(shù)越來(lái)越受到醫(yī)院的重視。為了提高手術(shù)成功率和患者治愈率，必須選擇最佳的手術(shù)方式。2010年，我科對(duì) 80例高血壓腦出血患者進(jìn)行了手術(shù)治療,現(xiàn)將患者的具體臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者為80例，女33例，男47例；年齡 50歲～ 79歲,平均年齡為62 歲；患者從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間一般為1h～ 75 h。80例患者都有高血壓病史。通過(guò)CT 掃描測(cè)算，他們的血腫量50mL ～ 148mL,平均血腫量為74 mL。根據(jù)患者血腫侵犯殼核的結(jié)構(gòu)范圍對(duì)患者的血腫進(jìn)行分型,本組Ⅰ型, 即外囊型 37例, Ⅱ型 30例, Ⅲ型 13例。按術(shù)前功能分級(jí), 本組2級(jí) 22 例, 3 級(jí) 42 例, 4a級(jí)7例, 4b級(jí)9例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：出血是由動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形、外傷及腫瘤引發(fā)的;進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能障礙; 出血性疾病; 腦干出血;重要臟器功能不全。

1.3 手術(shù)方法：患者中的 60例進(jìn)行全身麻醉后, 氣管插管, 通過(guò)CT檢測(cè)，確定血腫具體位置,切口取馬蹄形, 患者匯總的16例去除大骨瓣; 切口取直角,骨窗的直徑為4 cm 共44例，及時(shí)清除血腫并采取止血措施?；颊哐[殘腔內(nèi)置引流管 2d～ 3d。采用鉆孔引流手術(shù)的患者為26 例, 根據(jù)患者的血腫具體位置, 并確定穿刺點(diǎn), 避開(kāi)患者的重要功能區(qū), 局部麻醉的藥物為 1%利多卡因,通過(guò)注射器抽吸血腫腔的出血,并用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)的置換與沖洗,結(jié)束后注入尿激酶,每日注射一次,直到清除血腫的70%后，拔除注射器。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：隨訪病人90天的情況后，按患者治愈后日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)正常；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)；Ⅲ級(jí)：需要他人協(xié)助；Ⅳ級(jí)：保持意識(shí)臥病在床；Ⅴ級(jí)：處于植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

90 d后采用大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)的患者優(yōu)良率71.4%，Ⅳ級(jí)4例, Ⅴ級(jí) 2 例, 死亡患者為4例, 死亡率達(dá)到 19.1%; 采用小骨窗開(kāi)顱手術(shù)患者的優(yōu)良率75.8%； Ⅳ級(jí)4例, Ⅴ級(jí)4例,死亡患者為3例, 死亡率達(dá)到 9.1%;采用鉆孔引流手術(shù)的患者為 22 例,優(yōu)良率 84.6%，Ⅳ級(jí)4例。

3 討論

大腦半球深部基底節(jié)的殼核處是高血壓腦出血最容易發(fā)生的部位, 往往具有較大的出血量。腦出血導(dǎo)致的后果不僅直接使神經(jīng)核團(tuán)和內(nèi)囊的上下行纖維得到了嚴(yán)重破壞, 而且還會(huì)使患者顱腔的內(nèi)壓增高,極易形成腦疝, 患者的死亡率較高。目前比較典型的幾種外科手術(shù)方法如下。

3.1 傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)

出血量大＞ 60mL的患者易采用這類手術(shù),此類手術(shù)能有效清除患者腦中的血腫,有利于患者在術(shù)后順利度過(guò)腦水腫。其優(yōu)點(diǎn)在患者硬膜切開(kāi)前,可以在快速剪開(kāi)硬膜的同時(shí)可以迅速降低顱腦中的內(nèi)壓,并能夠有效地防止腦組織損傷, 如果是動(dòng)手術(shù)的位置是小骨窗, 就有可能造成腦組織損傷,從而導(dǎo)致腦缺血等繼發(fā)性損傷。手術(shù)結(jié)束時(shí), 可以通過(guò)去除骨瓣的方式達(dá)到充分減壓的目的,從而減少患者術(shù)后腦水腫發(fā)生的概率。出血量大是導(dǎo)致患者死亡及處于植物生存狀態(tài)的主要因素, 他們治療時(shí)雙瞳孔會(huì)放大,因此手術(shù)的效果很差。

3.2 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)

經(jīng)外側(cè)裂入路是小骨窗開(kāi)顱的主要路徑。在經(jīng)外側(cè)裂入路時(shí), 必須要有足夠的光線, 這樣顯微鏡看的會(huì)更清楚, 外側(cè)裂池被解剖時(shí),容易保護(hù)大腦中動(dòng)脈, 這減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的概率，如大腦中動(dòng)脈閉塞等。切開(kāi)島葉皮層后,血腫的前部清晰顯露出來(lái),沿矢狀位方向血腫被逐漸清除, 術(shù)中不要求徹底清除血腫，如血腫腔壁正常腦組織與粘連的小血塊可以不必清除, 防止新的出血產(chǎn)生, 通過(guò)雙極電凝可以為活動(dòng)性出血止血。通過(guò)外側(cè)裂池自然間隙對(duì)患者進(jìn)行手術(shù), 可減少損害其正常腦組織。對(duì)于優(yōu)勢(shì)半球的血腫清除, 經(jīng)外側(cè)裂入路對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，可以減少損害顳葉皮層, 保護(hù)其正常的語(yǔ)言功能。但也有一些不足，如不利于腦水腫明顯患者康復(fù)。

3.3 鉆孔引流術(shù)

這類手術(shù)的主要特點(diǎn)是安全性高, 操作簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小。患者出血后 4 h～ 10 h是穿刺的最佳時(shí)間,鉆孔引流術(shù)不僅會(huì)降低患者的出血率, 而且有助于緩解和改變患者血腫后的繼發(fā)性血腫病況, 提高手術(shù)成功率。不會(huì)對(duì)腦水腫患者產(chǎn)生不利影響?？傊?此類手術(shù)不僅可以清除患者的血腫, 還可以防止患者在手術(shù)的過(guò)程中發(fā)生繼發(fā)性損傷, 要根據(jù)病人的實(shí)際情況，如出血量,出血部位和手術(shù)技術(shù)能力等綜合因素來(lái)決定對(duì)患者采用何種手術(shù)方式, 并采取有效的醫(yī)療措施。

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