白永菊 梁沙 姜紅

110例創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理

白永菊 梁沙 姜紅

目的提高創(chuàng)傷性休克的搶救成功率。方法回顧分析110例創(chuàng)傷患者的臨床資料，充分認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷性休克的特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)理，采取針對(duì)性強(qiáng)的有效急救和護(hù)理措施。結(jié)果通過(guò)有效急救和護(hù)理措施，除3例創(chuàng)傷嚴(yán)重死亡外，其余均成功治愈。結(jié)論有效急救和護(hù)理措施在創(chuàng)傷性休克中起著重要作用。

創(chuàng)傷性休克；急救護(hù)理

創(chuàng)傷性休克的主要原因是由于人體突然遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷而發(fā)生劇烈疼痛，微循環(huán)收縮，損傷部位失血和血漿外滲，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，造成重要臟器血液灌注不足，細(xì)胞缺氧，功能障礙，嚴(yán)重地威脅著患者的生命安全。本文介紹我院ICU病房110例創(chuàng)傷性休克病人的搶救經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理體會(huì)

1 一般資料

我院ICU從2008年7月～2011年8月共收治多發(fā)性創(chuàng)傷所致失血性休克病人110例，其中男80例，女30例；年齡17～70歲，以青壯年多見(jiàn)。受傷到入院時(shí)間45min～8h，其中嚴(yán)重腹部外傷55例、胸外傷30例、顱腦損傷10例，伴下肢骨折32例、伴泌尿系損傷6例，所有患者均伴有休克。開(kāi)放性損傷62例，閉合性損傷38例。交通事故傷65例，機(jī)械損傷30例，跌落傷15例。

2 急救與護(hù)理

2.1 密切觀察生命體征變化

嚴(yán)密觀察創(chuàng)傷患者的各項(xiàng)生命體征和臨床表現(xiàn)的變化，同時(shí)觀察患者意識(shí)、表情、皮膚色澤及溫度、尿量及尿比重等，在對(duì)傷者進(jìn)行觀察時(shí)清楚傷者在休克前期或初期，由于血流動(dòng)力學(xué)、心、肝、腎及內(nèi)分泌等方面一系列代償原理的作用，使機(jī)體處于代償期，血壓可保持正常，而心率增快，如此時(shí)只注意血壓而不注意心率的變化，一旦血壓降低，則己達(dá)休克失代償期，病情惡化，易造成多臟器功能衰竭而失去搶救時(shí)機(jī)[1]。

2.2 呼吸道管理

保持呼吸道通暢，改善缺氧。13例呼吸障礙的患者，立即尋找原因，及時(shí)清除和吸出了口鼻呼吸道分泌物、嘔吐物、異物、血塊等并取平臥頭偏向一側(cè)臥位，防止窒息。5例昏迷患者發(fā)生舌后墜，用舌鉗夾出，同時(shí)給氧療和機(jī)械控制呼吸。進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)＜90%者均給予機(jī)械通氣，氧氣吸入濃度40%，流量2L/min～4L/min為宜，對(duì)持續(xù)用氧氣12h以上者氧流量以1L/min～2L/min為宜，且隨時(shí)做血?dú)夥治?，以保持氧氣輸入通暢?/p>

2.3 早期、快速、足量擴(kuò)容是液體復(fù)蘇，搶救休克成功的關(guān)鍵。搶救休克的首要措施是大量快速輸血、輸液，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。110例均應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，選用靜脈留置針。一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條用于輸入各種搶救藥品，還借助三通，提高補(bǔ)液速度，迅速有效地恢復(fù)有效血液循環(huán)量，保證組織供氧，及重要器官血液供應(yīng)，對(duì)顱腦損傷患者應(yīng)用了微量泵控制輸液速度，并詳細(xì)記錄液體輸入，補(bǔ)液原則要求液體的電解質(zhì)濃度與正常血漿相似，滲透壓及滲透量與全血相似。①快速補(bǔ)充血容量。②復(fù)蘇液體首先選取用晶體液(平衡液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液)，能稀釋血液，降低血液粘稠度，增加血流速度，改善微循環(huán)。③預(yù)防和糾正酸中毒及預(yù)防發(fā)生不可逆性休克。常用的膠體液有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等[2]。

2.4 血管活性藥物的應(yīng)用

應(yīng)用異丙腎上腺素、阿拉明、多巴胺等血管活性藥物。原則：不論血管收縮劑或血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，都必須建立在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用。

2.5 糾正酸中毒

休克乏氧代謝，必然導(dǎo)致代謝性酸中毒，酸中毒又加重休克。酸中毒的存在，使其他治療難以奏效。因而堿性藥物治療酸中毒成為抗休克的主要措施之一。在患者休克時(shí)要測(cè)定CO2CP，并進(jìn)行連續(xù)血?dú)夥治?，?zhǔn)確掌握酸堿紊亂及電解質(zhì)失調(diào)。[3]根據(jù)休克發(fā)展情況，給予糾正。①5%S?B糾正酸中毒首選藥，首次用量200ml。②11.2%乳酸鈉溶液，輸入時(shí)稀釋6倍，初次用量為100ml。③給氧、保持呼吸道通暢，維護(hù)呼吸功能，用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，給氧濃度一般為40%為宜，如缺氧明顯，可用面罩加壓給氧；如仍不能改善，可用人工呼吸機(jī)或自動(dòng)呼吸機(jī)維持正壓呼吸，使氧分壓至少達(dá)8kPa。④止痛：疼痛劇烈可加重休克，度冷丁50mg，非那根30mg聯(lián)合肌注，用后注意呼吸抑制、血壓下降、安定10mg肌注。⑤本組傷后6～12h少尿者15例，經(jīng)過(guò)利尿劑應(yīng)用無(wú)尿閉發(fā)生。

2.6 復(fù)合傷的觀察與處理

對(duì)腦、胸、腹復(fù)合傷者除生命體征的觀察外，還要了解胸、腹情況?；杳哉叽鞅被蛉斯ざ忒煼?，但應(yīng)謹(jǐn)防凍傷。注意觀察胸部有無(wú)三凹征，腹部有無(wú)波動(dòng)感。閉合性胸腹傷患者受累臟器主要為挫裂傷，多有胸部多根肋骨骨折或肺挫傷，傷后多合并呼吸困難；因此，在休克復(fù)蘇的同時(shí)要充分給氧，保持呼吸道通暢。創(chuàng)傷性失血病人同時(shí)伴有多處損傷、骨折、臟器破裂等，需及時(shí)手術(shù)止血及清創(chuàng)等，對(duì)有急診手術(shù)指征者，在抗休克的同時(shí)，及時(shí)做好了配血、備皮、藥物實(shí)驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，并通知手術(shù)室、麻醉科進(jìn)行急診手術(shù)。[4]

2.7 加強(qiáng)心理護(hù)理

創(chuàng)傷性休克患者往往產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，對(duì)急癥不利，因而要對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致地解釋與安慰，在急救中有條不紊，忙而不亂，對(duì)不利于患者的因素要回避，向其家屬交待。充分調(diào)動(dòng)患者自身機(jī)體的積極因素，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，盡早脫離危險(xiǎn)。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，實(shí)行整體護(hù)理得到了重視。故在搶救過(guò)程中，一邊治病，一邊關(guān)注患者及家屬焦急的心情，及時(shí)和他們交流，并將病情發(fā)展情況隨時(shí)告知家屬，針對(duì)性地做心理護(hù)理。19例患者均給予細(xì)心周到的心理護(hù)理，得到滿意效果。

2.8 預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防脂肪栓塞綜合征

脂肪栓塞來(lái)源于骨髓組織，骨折患者要進(jìn)行確實(shí)的外固定，并抬高患肢，制動(dòng)；預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征：①發(fā)生休克后迅速恢復(fù)循環(huán)血量；②保持呼吸道通暢，充分通氣；③積極鼓勵(lì)患者深呼吸；④經(jīng)常更換體位；⑤盡量避免過(guò)多輸入陳舊庫(kù)存血液；⑥補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)；⑦控制過(guò)快過(guò)量輸液；⑧防止胃液誤入肺，故對(duì)昏迷者應(yīng)提高警惕。預(yù)防急性腎衰竭：早期應(yīng)用利尿劑，如20%甘露醇、速尿等；防止內(nèi)毒素吸收；預(yù)防多器官功能衰竭，保護(hù)好心、肝、肺、腦、腎、胃腸功能，并隨時(shí)做好監(jiān)測(cè)；預(yù)防DIC應(yīng)用藥物：肝素；左旋糖酐溶液；潘生丁與阿司匹林；莨菪類、VitK等。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員緊張密切配合，采取迅速、果斷、準(zhǔn)確、有效的治療、護(hù)理，成功治愈107例，其中行保守治療33例，手術(shù)治療74例，因病情重，創(chuàng)傷嚴(yán)重死亡3例。

4 討論

創(chuàng)傷性休克患者病情變化兇猛、發(fā)展快，要求工作人員爭(zhēng)分奪秒、全力以赴，盡快糾正休克，挽救生命，盡快根據(jù)患者癥狀、體征積極治療原發(fā)病、保持呼吸道通暢、迅速處理好活動(dòng)性出血傷口估計(jì)其失血失液量，快速補(bǔ)充血容量，以防止低血壓所致的腦缺氧，心跳驟停和腎功能損害等惡性循環(huán)的發(fā)生。疼痛嚴(yán)重者，適當(dāng)使用止痛劑；骨折患者應(yīng)妥善固定，以防止繼發(fā)損傷；對(duì)危及生命的損傷應(yīng)優(yōu)先緊急處理；需手術(shù)治療者，一般在血壓回升或穩(wěn)定后進(jìn)行。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者必須通過(guò)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、意識(shí)表情、皮膚的溫濕度、尿量等把握最佳的治療時(shí)機(jī)，創(chuàng)建一支訓(xùn)練有素的搶救隊(duì)伍，在搶救過(guò)程中，分工明確、各盡其責(zé)、分秒必爭(zhēng)、有條不紊，只有這樣才能提高創(chuàng)傷性休克病人的搶救成功率[5]。

[1]李海燕,占繪華.創(chuàng)傷休克急救護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào),2010,(27).

[2]趙霞.創(chuàng)傷休克急救真手術(shù)的搶救護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué),2010,(01).

[3]孫艷,劉茜.創(chuàng)傷休克的搶救護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué),2009,(20).

[4]董三芹.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿.2008,(21).

[5]林艷,韋武燕.創(chuàng)傷失血休克病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,(06).

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