劉碩年

炙甘草湯治療心律失常綜述

劉碩年

（廣西欽州市欽南區(qū)人民醫(yī)院，欽州 535000）

心律失常；心悸；炙甘草湯；文獻綜述

心律失常是指心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、傳導速度和傳導順序等異常，是臨床常見的心血管病之一，可因某些生理狀況、器質性心臟病、非心源性疾病、電解質紊亂和酸堿平衡失調、物理和化學因素的作用與中毒等引起。臨床上將其分為快速性心律失常和緩慢性心律失常兩類。心律失常屬中醫(yī)學“心悸”范疇，與“驚悸”、“怔忡”、“脈結代”等相對應。炙甘草湯為臨床常用的經典名方，《傷寒論》曰：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！痹绞菫閭冏C而設。方劑組成為：炙甘草四兩、生姜三兩、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩、阿膠二兩、麥冬半升、麻仁半升、大棗三十枚。近年來，應用本方治心律失常的臨床及實驗研究較多。宋俊生等[1]對炙甘草湯及其加減方治療“脈結代，心動悸”臨床對照試驗進行了系統(tǒng)評價，結論指出：炙甘草湯及其加減方治療“脈結代、心動悸”相對西藥而言更有優(yōu)勢?，F將炙甘草湯治療心律失常的臨床及實驗研究現狀綜述如下。

1 臨床應用

1.1 用于治療緩慢性心律失常 張憲明等[2]用炙甘草湯治療65例竇性心動過緩患者，并與用阿托品和曲克蘆丁治療45例進行對照。結果治療組總有效率91.8%，對照組總有效率75.6%，2組療效差異具有顯著性（＜0.05）。并且發(fā)現療程越長，中藥的顯效率越高，療效越鞏固，而西藥療效與療程長短的關系不明顯。代曉紅等[3]用炙甘草湯加減治療緩慢性心律失常60例，對照組予阿托品口服，療程為15d，結果治療組顯效25例，有效31例，無效4例，總有效率 93.33%；對照組60例，顯效19例，有效28例，無效13例，總有效率78.33%，2組比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（＜0.05）。高麗[4]以加減炙甘草湯（制附子、桂枝、炙甘草、枸杞子、麥冬、丹參等）治療病態(tài)竇房結綜合征65例，3個療程后顯效36例，有效20例，無效9例。

1.2 用于治療快速性心律失常 張惠[5]用炙甘草湯加減治療快速性心率失常58例，納入患者均為抗心律失常西藥效果不佳或引起不良反應后的病患，治療后，顯效3例，有效40例，無效15例。李健等[6]用炙甘草湯和丹參滴丸治療冠心病室性早搏，與口服鹽酸胺碘酮相比，既能顯著減少冠心病室性早搏患者的心悸發(fā)作，又能明顯改善中醫(yī)證候。張紅霞[7]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加服炙甘草湯治療冠心病心律失常（冠心病早搏），通過觀察治療前后患者癥狀、心電圖、動態(tài)心電圖，結果發(fā)現炙甘草加減治療冠心病心律失常療效顯著。呂志軍[8]臨床觀察發(fā)現，采用炙甘草湯治療60 例室性早搏，臨床痊愈3 例，顯效25 例，有效26 例，無效6 例，總有效率 90.00%。于陽等人[9]為探討中藥對房顫心室率的控制和自主神經功能的調節(jié)作用，將80例慢性房顫患者隨機分為炙甘草湯組和美托洛爾組，分別于治療前與治療后15日行動態(tài)心電圖檢查確定24h平均心室率并采靜脈血測定血清神經肽Y（NPY）水平。結果發(fā)現，與治療前相比，治療15d后2組患者的心室率和血清NPY水平均降低（＜0.01），但2組之間無差異（＞0.05）。結果顯示，炙甘草湯與美托洛爾均能控制低房顫患者的心室率，并改善神經內分泌紊亂。雙曉萍[10]將50例室性早搏患者隨機分為炙甘草湯治療組和西藥對照組，分別予炙甘草湯加味和心律平治療，結果顯示治療組不僅早搏療效優(yōu)于對照組（＜0.05），而且對氣短、脈象的改善均優(yōu)于對照組（＜0.05）。

1.3 關于適應癥問題 柯雪帆教授總結炙甘草湯治療心律失常之醫(yī)案時提出，本方用于病毒性心肌炎后遺癥之心律不齊療效最佳，對風濕性心臟病之心律不齊有小效，對冠心病及高血壓之心律不齊幾乎無效[11]。這一經驗對我們理解《傷寒論》上述條文及炙甘草湯之應用有積極的意義，病毒性心肌炎引起的心律失常類似于由“傷寒”引起的由于營陰虧損，血脈澀滯而致的“脈結代”，而其他疾病中的心律失常之病因則不完全與之相同。王袆晟[12]通過對文獻的分析并結合自己的理解，也認為炙甘草湯證治的根本乃是外感之后陰傷氣虧，從根本上說它是一張以滋陰為主、益氣為輔，兼顧溫經通脈之方，通過以方測證并結合現代臨床來看，它應當最適合病毒性心肌炎后遺癥脈結代、心動悸者。而對于其余類型之心律失常、心悸，若辨證屬氣陰兩虛者亦可酌情使用。綜觀現代臨床相關報導及筆者臨床實踐中的觀察體會，炙甘草湯并非對各種不同類型的心律失常均有良好療效。劉叢群[13]認為，早搏為首選適應證，炙甘草湯對早搏，尤其是室性早搏的效果是比較好的，如非危急重癥，可獨立使用；心房顫動可選用炙甘草湯，此刻其意義不在控制心室率，而在于對心臟功能的改善。其他心律失常用炙甘草湯意義不大：除了早搏和房顫，前述脈律不規(guī)則的心律失常都是用藥難以治療或根本就是無效的。有些心律失常即使用西藥能臨時改善病情，但也不能取得遠期療效。因此，對這些心律失常，不應作為炙甘草湯的常規(guī)適應證。

盡管如此，文穎娟[14]認為本方雖然是為傷寒變證而設，但由于炙甘草湯所針對的病機實質為心氣血陰陽不足，故只要辨證為心陰陽失調引起心主血脈失常所導致的諸多病證皆可加減使用。于永杰[15]亦認為，炙甘草湯主證為“脈結代，心動悸”，現代醫(yī)學各種原因所致心律不齊，只要見氣虛血虧均可應用。事實上，此類用法前人亦有明示，如《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》指出：“或不因汗后，是虛之甚，也宜炙甘草湯”，由此也可看出，拓展本方的應用范圍不無道理。

1.4 關于方中藥物的應用問題 李松林[16]的臨床實踐表明，生地黃、炙甘草及桂枝等藥物大劑量比小劑量效果好，尤其是生地黃，一般用量應在40～50g，頑固而頻繁發(fā)作者可用至75～100g。炙甘草可用至40～50g，但生地黃劑量應大于炙甘草，如生地黃大劑量使用，可佐以山楂防止泄瀉。

張憲明[17]也認為，炙甘草湯中，桂枝溫通心陽、生地黃滋陰養(yǎng)血，炙甘草是君藥，三者用量要大，方能收到良好的療效。甘草在一般方劑中的作用是“調和諸藥”，不起主要作用，用量也小，但在炙甘草湯中，卻是君藥，對治療脈遲緩結代起重要作用，用量宜大，可用至20～30g。炙甘草只宜短期大量使用，后續(xù)要減量服用，以避免激素樣副作用。

唐榮華[18]認為，臨床上僅據脈結代、心動悸就照搬原方是不行的，必須要結合其他伴見癥狀，進行具體的辨證分析，注意辨證與辨病相結合，分清邪正虛實，標本緩急，對方藥進行加減配伍：如屬心氣虛，見心悸短氣，動輒尤甚，脈緩弱無力，同時出現脈結代，可用原方；若氣虛明顯，可將輔藥人參劑量加重，協同炙甘草為主藥，還可加入黃芪；若屬氣陰兩虛，在心氣虛的基礎上兼見心煩、眠差、口干、舌尖紅赤、脈細弱而結代，可提輔藥生地黃與炙甘草為主藥，去生姜、桂枝；如證見陽虛，形寒肢冷，唇舌淡紫，脈微而結代頻發(fā)，可加附片，提高桂枝、人參的劑量，以炙甘草為主藥，去生地黃、阿膠、麥冬等陰柔之品。尤須提出的是，若見心腎陽虛，出現厥脫，雖結代連連，但脈微欲絕，四肢厥逆，大汗淋漓，顏面蒼白，神志模糊，唇舌青紫而淡，則非炙甘草湯所適應，應速速回陽急救，如四逆加參等，同時中西醫(yī)結合進行搶救。因炙甘草湯雖為氣陰兩補之劑，略佐溫陽之品，并非回陽救逆之劑，雖加附片，與回陽救逆之劑仍有差別。

2 實驗研究

2.1 抗心律失常作用 研究表明，炙甘草湯中的3種主要有效成分甘草酸、人參總皂苷和麥冬總皂苷，合用能明顯降低大鼠離體心房肌自律性和興奮性，明顯延長大鼠離體心房肌功能不應期，明顯抑制腎上腺素誘發(fā)大鼠離體乳頭肌自律性和心律失常[19]。張曉云等[20]通過對離體豚鼠心臟進行研究發(fā)現，缺血缺氧可致心室流出到細胞動作電位的50%、90%復極化時間，慢反應自律細胞動作電位時程均明顯縮短；4相自動去極化速度和自發(fā)放電頻率顯著變慢，并出現心律不齊。而在灌注液中加入炙甘草湯20min后自發(fā)放電頻率基本恢復正常的節(jié)律，說明炙甘草湯可拮抗抗缺血缺氧誘發(fā)的心律失常。胡久略等人[21]通過建立多種實驗性心律失常模型，觀察炙甘草湯對不同心律失常模型的影響，結果發(fā)現，炙甘草湯能明顯推遲烏頭堿、氯化鈣引起的大鼠室性早搏、室性心動過速、心室顫動和死亡時間，并能促使氯化鈣致大鼠心律失常的心律恢復，縮短心律失常持續(xù)時間能對抗氯仿致小鼠心室纖顫和大鼠冠脈結扎再灌注所致心律失常的發(fā)生率。陳蘭英等[22]用炙甘草湯給大鼠灌胃之后，通過給大鼠放血、腹腔注射環(huán)磷酰胺和舌下靜脈注射烏頭堿造成氣血兩虛型心律失常模型進行研究，結果發(fā)現，炙甘草湯能提高大鼠的免疫功能，對氣血兩虛型心律失常大鼠有顯著的保護作用。張曉云等人[23]的研究也發(fā)現，炙甘草湯可拮抗缺血缺氧誘發(fā)的心律失常，其抗心律失常作用的最佳靶點可能是心室流出道組織，為闡明炙甘草湯抗心律失常的作用機制提供了新的理論和實驗依據。

2.2 對心肌生理特性的影響 陳蘭英等[24]采用拆方研究觀察炙甘草湯主要有效成分及部位對大鼠離體心肌生理特性的影響，發(fā)現甘草酸、人參總皂苷和麥冬總皂苷合用能明顯降低大鼠離體右心房肌自律性和左心房肌心奮性，明顯延長大鼠離體左心房肌功能不應期，明顯抑制腎上腺素誘發(fā)大鼠離體乳頭狀肌自律性和心律失常，而缺少這3種成分的炙甘草湯作用明顯低于炙甘草湯全方。周承志等[25]通過研究炙甘草湯含藥血清對兔心肌細胞L型Ca2＋通道電流的影響，認為炙甘草湯含藥血清可抑制L型Ca2＋通道電流，且呈濃度依賴性作用增強，其作用機制與西藥鈣通道阻滯劑相同，這可能就是炙甘草湯抗心律失常作用的機理。陳蘭英等[26]研究炙甘草湯對氣血兩虛證心律失常大鼠的保護作用，發(fā)現炙甘草湯能明顯改善模型大鼠心電圖、延長心律失常的潛伏期及縮短心律失常的維持期，明顯升高模型大鼠的 hs-CRP、TNF-α、IL-2以及IL-6水平，顯著降低心肌酶CK和LDH的水平。炙甘草湯對氣血兩虛證心律失常大鼠的保護作用可能與改善介導心肌細胞的炎癥反應及心肌酶的活性有關。還有實驗表明，炙甘草湯含藥血清能抑制家兔心室肌細胞瞬時外向鉀電流[27]，延長動作電位時程[28]，從而延長心動周期，減慢自動起搏，降低自律性，故具有抗心律失常的作用。

2.3 抗心肌缺血-再灌注損傷 袁杰[29]用炙甘草湯給大鼠灌胃之后，造成缺血-再灌注模型進行研究，發(fā)現炙甘草湯能明顯提高缺血-再灌注損傷后的左心功能，提高血中超氧化物歧化酶活性，降低體內活性氧含量，減少膜脂質過氧化，從而保護心肌細胞。余立群[30]的研究表明，炙甘草湯預處理可誘導大鼠血中CO含量增加，減輕心肌缺血復灌性損傷，提高缺血/復灌心臟的收縮功能，減少酶的漏出，對抗氧自由基的脂質過氧化損傷。李興高等[31]通過觀察發(fā)現炙甘草湯有效成分（包括甘草酸單銨鹽、人參總皂苷、麥冬總皂苷及其配伍）能明顯降低缺血-再灌注誘發(fā)的離體大鼠心臟觸發(fā)活動發(fā)生率，能明顯抑制再灌性心律失常的出現，對缺血-再灌注性心肌損傷有顯著保護作用，且有效成分配伍的效應與劑量呈一定的正相關性。

3 小結

綜上可見，炙甘草湯是治療心律失常的經典方劑，其治療效果顯著，有作用穩(wěn)定、無明顯毒副反應等特點，被廣泛應用于對心律失常的治療。心血管疾病的發(fā)病率日漸增高，而心律失常又是常見疾病之一。單純西藥抗心律失常易復發(fā)，同時易致新的心律失常。臨床上如能抓住炙甘草湯氣血雙補、陰陽同調的特點，辨清陰虛、陽虛的偏重以及夾濕、夾瘀的相兼，合理變通，加減有度，即可應用于各種心律失常，彌補西藥抗心律失常治療的不足。

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（本文校對：王治華 收稿日期：2011-11-06）