隆麗萍

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理進(jìn)展

隆麗萍

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒作為臨床常見中毒性急癥，在護(hù)理過(guò)程中，洗胃是搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的第一步，洗胃的徹底與否與搶救成功有直接關(guān)聯(lián)，除此之外還應(yīng)迅速使患者撤離有毒環(huán)境，給予清潔皮膚、口腔；在中毒搶救時(shí)，除迅速清除毒物外，還應(yīng)立即給予及早、足量、反復(fù)使用阿托品，注意觀察，如患者已達(dá)阿托品化，此時(shí)改用維持量。由于呼吸衰竭是AOIP的首要死亡原因，可能發(fā)生于患者中間綜合癥，也有可能為急性膽堿能危象過(guò)后，甚至中毒后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，采用機(jī)械通氣是較為有效的治療方法，采用人工氣道護(hù)理時(shí)應(yīng)注意防止氣管污染。除此之外，護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀，作詳細(xì)的記錄，防止反跳出現(xiàn)，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，防止患者負(fù)面心理傾向產(chǎn)生，促進(jìn)患者積極配合治療工作，早日康復(fù)。治療后采用禁食、流食、半流食的方式，鼓勵(lì)患者多飲水，以減少對(duì)胃黏膜的再度刺激造成損傷。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；AOIP；護(hù)理進(jìn)展

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOIP）作為臨床常見中毒性急癥，臨床表現(xiàn)多樣，若不及時(shí)搶救，致死率較高[1]。在護(hù)理過(guò)程中，注意觀察患者臨床癥狀，密切的治療及護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵[2]。近幾年，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理得到不斷深入的發(fā)展，洗胃方法、阿托品的應(yīng)用、復(fù)能劑的使用、必要的心理護(hù)理等被納入護(hù)理工作中，成為挽救患者的重要手段。

1 清除毒物方法的研究

洗胃是搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的第一步，也是所有后續(xù)工作的基礎(chǔ)性工作。洗胃徹底與否與搶救成功有直接關(guān)聯(lián)[3]?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒患者徹底洗胃數(shù)小時(shí)后，仍有農(nóng)藥自胃腸吸收后在胃腸道發(fā)生再分泌現(xiàn)象，形成胃腸道－血漿－胃腸道循環(huán)[4]。

洗胃時(shí)，如患者意識(shí)清醒，能配合操作，可取端坐位，服大量清水，壓舌板以刺激咽喉嘔吐，使飲水與嘔吐交替進(jìn)行，直到無(wú)有機(jī)磷農(nóng)藥為止；患者意識(shí)不清，服藥時(shí)間長(zhǎng)，可取左側(cè)臥位，插管用電動(dòng)洗胃機(jī)灌入清水洗胃，然后用排壓將清水排出，反復(fù)操作直到胃液內(nèi)無(wú)農(nóng)藥味為止。洗胃過(guò)程中應(yīng)注意是否抽出血性液體，以防患者胃黏膜受損傷；記錄患者胃容量，防止急性胃擴(kuò)張[5]。

傳統(tǒng)洗胃胃管側(cè)孔小，進(jìn)出液速度慢，影響搶救效果，為贏得寶貴的搶救時(shí)機(jī)，可采用多孔洗胃管洗胃，采用交叉排列多個(gè)側(cè)孔的方式，擴(kuò)大沖洗范圍，加大沖洗面積以達(dá)到快速洗胃的效果[6]。

早期血液灌流（HP）是借助體外循環(huán)引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中吸附血液中的外源性或內(nèi)源性毒物，從而達(dá)到血液凈化的作用，可使患者迅速蘇醒，并防止昏迷、反跳、中間綜合癥等，活性炭是首選的吸附劑，但由于其具有非選擇性吸附的特點(diǎn)，可造成阿托品、復(fù)能劑量不足，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充。

血漿置換（PE）是將血液引入血漿交換器，廢棄血漿的同時(shí)輸出大量新鮮血漿，此方法可直接帶走部分毒物，切斷毒物的腸肝循環(huán)，補(bǔ)充膽堿酯酶，防止毒性進(jìn)入神經(jīng)突觸間滅活真性膽堿酯酶，降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生；這種方法適用于無(wú)血液透析的基層醫(yī)院[7]。

此外，如患者經(jīng)皮膚接觸中毒，應(yīng)立即采取清潔皮膚措施，撤離有毒環(huán)境，如配合醫(yī)生脫去患者衣物，用清水、肥皂水或碳酸氫鈉溶液清洗污染部位，給予患者吸氧、行生命體征監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。清潔皮膚時(shí)應(yīng)注意不要使用酒精、熱水等可致局部毛細(xì)血管擴(kuò)張類擦洗身體，防止加重毒物吸收。給予口服硫酸鎂，觀察30min后，如無(wú)導(dǎo)瀉作用，可再加水口服，以作導(dǎo)瀉，排出毒物。

2 藥物使用護(hù)理

患者中毒搶救時(shí)，除迅速清除毒物時(shí)，還應(yīng)立即給予及早、足量、反復(fù)使用阿托品，注意觀察患者，如患者已達(dá)阿托品化，此時(shí)改用維持量[8]。

傳統(tǒng)給藥方法為 5～10min內(nèi)給予靜注阿托品至阿托品化，然后維持用藥，但易造成血液中藥物濃度不穩(wěn)定，李曉東等研究認(rèn)為，可采用定量持續(xù)靜滴法，以達(dá)到量化阿托品化，即采用間隔靜注法迅速使患者阿托品化，計(jì)算阿托品化前的用藥總量及阿托品24h的用藥總量，給予輸液泵靜滴，使阿托品在血中的濃度保持穩(wěn)定，24h后，減少阿托品用量，并根據(jù)患者臨床狀態(tài)隨時(shí)調(diào)整用藥量[9]。

阿托品化與阿托品過(guò)量是護(hù)理過(guò)程中重要又難以把握的部分，傳統(tǒng)指標(biāo)認(rèn)為，患者臨床表現(xiàn)為瞳孔散大、面部潮紅、肺部羅音消失、心率達(dá)到100～140次/min等，注意患者阿托品化還是阿托品中毒。但學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)阿托品化指標(biāo)應(yīng)修改，因1/3患者始終不出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大表現(xiàn)，并提出心率如在 80～100次/min，體溫37.4℃～38.8℃間，口腔、皮膚出現(xiàn)干燥是阿托品化較為可靠且穩(wěn)定的判斷指標(biāo)，即“簡(jiǎn)化阿托品化”，簡(jiǎn)化阿托品化與快速膽堿酯酶同步觀察，可避免機(jī)械性用藥，防止阿托品中毒癥狀出現(xiàn)[10]。

復(fù)能劑可使受抑制的酶復(fù)活，防止患者呼吸肌麻痹，傳統(tǒng)受復(fù)能劑副作用影響，醫(yī)生在患者中毒72h后不再使用復(fù)能劑，但有研究認(rèn)為，酶活性恢復(fù)與酶老化學(xué)說(shuō)不符，72h后應(yīng)用仍可使老化酶復(fù)活，可根據(jù)膽堿酯酶的活力來(lái)指導(dǎo)用藥，一般用至其達(dá)到正常的80%，中重度患者應(yīng)用5～7d。

2.1通氣護(hù)理呼吸衰竭是 AOIP的首要死亡原因，可能發(fā)生于患者中間綜合癥，也有可能為急性膽堿能危象過(guò)后，甚至中毒后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，采用機(jī)械通氣是較為有效的治療方法，目前采用低壓氣囊插管的方式，無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱患者可采用輔助通氣或同步間歇指令通氣，患者恢復(fù)自主呼吸后可采用壓力支持通氣或同步間歇指令通氣壓力支持水平行呼吸鍛煉。人工氣道是使氣管直接向外界開放，但由于在失去正常狀態(tài)下呼吸道對(duì)病原體的過(guò)濾及非特異性免疫作用，可能會(huì)引起細(xì)菌移行、操作污染等問(wèn)題，因此在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，濕化氣道，防止痰栓塞窒息，預(yù)防呼吸道感染。

2.2反跳處理反跳是指洗胃、導(dǎo)瀉如不徹底所引起殘留毒物吸收，或有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化，成為毒性更強(qiáng)的成分，如在小腸內(nèi)吸收入血引發(fā)，或阿托品與復(fù)能劑過(guò)早停用、減量過(guò)快引起病情反跳，反跳死亡率較高，護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀表現(xiàn)，如發(fā)生胸悶、食欲不振、唾液多，出現(xiàn)肺水腫、肌顫等癥狀表現(xiàn)，則可能為反跳征兆，應(yīng)采用有效的應(yīng)對(duì)措施[11]。

2.3基礎(chǔ)護(hù)理在基礎(chǔ)護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，并作詳細(xì)記錄，了解中毒機(jī)制及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理及觀察；加強(qiáng)患者呼吸道管理；定時(shí)擦洗口腔，預(yù)防口腔感染；意識(shí)不清患者應(yīng)勤翻身，注意保持床單被褥的干凈整潔，防止褥瘡發(fā)生；留置尿管患者應(yīng)給予沖洗膀胱，每2h開放引流管，鍛煉患者膀胱收縮功能；長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)加強(qiáng)肢體肌肉功能鍛煉，防止靜脈血栓。

2.4心理護(hù)理多數(shù)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者有自殺傾向，負(fù)面情緒嚴(yán)重，多在治療過(guò)程中表現(xiàn)出不配合情況，因此在治療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，利用語(yǔ)言技巧建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕心理壓力，防止再度自殺傾向的出現(xiàn)，使患者積極配合治療工作，早日康復(fù)[12]。

2.5飲食調(diào)節(jié)由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者多會(huì)因毒物迅速進(jìn)入胃內(nèi)而導(dǎo)致胃黏膜受損，過(guò)早進(jìn)食極易引發(fā)反跳現(xiàn)象。一般應(yīng)采取禁食 1～2d，逐漸從流食開始過(guò)度至半流食至普食，鼓勵(lì)患者多飲水，禁食辛辣、油膩、生冷等強(qiáng)刺激食物，減少對(duì)胃黏膜的再度刺激造成損傷。

總之，AOIP患者的搶救應(yīng)徹底清除毒物，防止再次吸收是挽救患者生命的前提，合理應(yīng)用藥物及復(fù)能劑是搶救的基礎(chǔ)，氣道的暢通是其關(guān)鍵，有效應(yīng)對(duì)反跳問(wèn)題，進(jìn)行嚴(yán)密的臨床生命體征觀察，加強(qiáng)心理干預(yù)，治療后進(jìn)行有效的飲食調(diào)節(jié)，都是搶救不可或缺的環(huán)節(jié)，應(yīng)注意各個(gè)環(huán)節(jié)操作的嚴(yán)密性與有效性，提高成功率。

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