潘 莉

妊娠19周胎盤早剝并腹腔內(nèi)出血1例報告

潘 莉

目的如何做好預(yù)防、診斷及處理胎盤早剝。方法通過胎盤早剝并腹腔內(nèi)出血的分析，總結(jié)胎盤早剝病因、早期診斷及正確處理的重要性。結(jié)果胎盤早剝是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥。結(jié)論積極預(yù)防、診斷和治療胎盤早剝，以防嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

胎盤早剝；腹腔內(nèi)出血；剖宮產(chǎn)術(shù)

1 病例資料

患者，25歲，因“停經(jīng)4月余，腹痛1天伴陰道流血半天”由家人扶入院。既往月經(jīng)規(guī)律正常，孕早期無明顯早孕反應(yīng)，無胎動感。孕期經(jīng)過順利，從未行產(chǎn)前檢查。入院前兩天患者因挖土抬泥（時有擠壓腹部），并于次日開始出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，開始為劍突下疼痛，半天后伴有陰道流血，之后腹痛遍及全腹，但可以忍受。陰道流血量開始時多于月經(jīng)量，之后漸減少，并感頭昏，無眼花及昏迷現(xiàn)象，亦無陰道流液、發(fā)熱、呼吸困難等，否認撞擊腹部及外傷，亦否認陰道有葡萄子及肉樣組織排出。既往體健，G3P2，第一胎孕6個月流產(chǎn)，第二胎孕7個月早產(chǎn)，未存活，第三胎孕8個月早產(chǎn)，女孩健在。家族史無特殊。入院檢查：T37℃，P84次/分，R20 次/分，BP104/66mmHg，由家人扶入院。神志清醒，面色蒼白，自動體位，心肺無異常。腹脹，可觸及增大的子宮，如孕5個月大小，右下腹壓痛，移動性濁音陽性。產(chǎn)科情況：宮底平臍，腹圍84cm，胎先露不清，未入盆，子宮質(zhì)軟，無壓痛，無宮縮，胎方位不清，胎心音 140次/分，規(guī)律，陰窺檢查：陰道內(nèi)少許陳舊性血污，血來自宮腔，宮頸管未消失，宮口無組織物堵塞，未行肛陰檢。入院后予輸液、防感染等處理，并檢查血常規(guī)WBC 23.7× 109/L，RBC 2.57×1012/L，PLT 109×109/L，HGB 82g/L，N 88.4%，BG“O”型，RH血型陽性；凝血四項正常；心電圖：竇性心律，正常范圍；B超：宮內(nèi)單活胎頭位，雙頂徑43mm，胎盤功能O級，胎盤明顯增厚，肝臟、膽囊、脾臟、腎臟均未見明顯異常，腹、盆腔積液；胸腹透視：未見異常；肝、脾CT檢查：腹腔積液。請外科醫(yī)師會診，行腹部穿刺抽出陳舊性不凝血10mL。診斷：G4P2G19W；胎盤早剝；腹腔內(nèi)出血；失血性中度貧血。因患者內(nèi)出血多，有明顯剖腹探查術(shù)指征。術(shù)前準備，并配足夠的同型“O”型血源。于當(dāng)天在靜吸復(fù)合麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中吸出腹腔陳舊性積血1500mL，探查子宮質(zhì)軟，如孕5個月大小，其右側(cè)表面有1/3呈紫藍色瘀斑，無破裂口，雙側(cè)附件外觀無異常。術(shù)中請外科醫(yī)師上臺協(xié)助探查腹腔臟器：肝、膽、脾均無異常，排除外科疾病，考慮胎盤早剝并腹腔內(nèi)出血、子宮胎盤卒中，腹腔內(nèi)出血是胎盤早剝后血液經(jīng)輸卵管流入腹腔所致。明確診斷后予行剖宮取胎術(shù)。術(shù)中羊水清色，量約400mL，術(shù)中取出一胎兒，女性，只輕微活動2次，胎兒體重 300g。胎盤附著于右側(cè)子宮達底部，胎盤是母體面娩出，并從子宮壁與母體面內(nèi)陶出陳舊性積血塊 500mL，檢查胎盤母體面（1/2）有凝血塊及壓跡，胎盤胎膜娩出完整。隨即應(yīng)用宮縮劑并按摩子宮和熱水紗墊熱敷子宮，子宮收縮良好。麻醉滿意，術(shù)程順利，輸同型“O”型血懸浮紅細胞 3U（因為患者內(nèi)出血2000mL，外出血500mL，術(shù)前血HGB 82g/L，考慮術(shù)前血液濃縮，有輸血指征），術(shù)中血壓曾有一過性下降至 80/40mmHg，其余血壓平穩(wěn)于正常范圍，手術(shù)出血100mL，有尿500mL，色淡黃。術(shù)后子宮收縮好，陰道少許流血。術(shù)后診斷：G4P2G19W 已人工終止妊娠；胎盤早剝并腹腔內(nèi)出血；子宮胎盤卒中；失血性重度貧血。術(shù)后予抗炎、止血、輸同型“O”型血懸浮紅細胞6U等處理。術(shù)后第1d復(fù)查血常規(guī)WBC 22.2×109/L，RBC 3.39× 1012/L，PLT 96×109/L，HGB 101g/L，N 84.6%；術(shù)后第7d復(fù)查血常規(guī)WBC 9.8×109/L，RBC 3.55× 1012/L，PLT 501×109/L，HGB 107g/L，N 65.6%，術(shù)后第8d予腹部切口拆線，Ⅱ/甲愈合，治愈出院。

2 討論

胎盤早剝多發(fā)生于妊娠20周以后或分娩期，是指正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，是妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥。其確切的原因及發(fā)病機制尚不清楚，但其可能與孕婦血管病變（妊娠高血壓綜合征、原發(fā)性高血壓、腎性高血壓等）、機械性因素（撞擊、擠壓、臍帶過短等）、宮腔內(nèi)壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高、胎膜早破、高齡孕婦、吸煙、子宮肌瘤等因素有關(guān)。胎盤早期剝離的主要病理變化是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤自附著處剝離。病理類型分為顯性剝離或外出血、隱性剝離或內(nèi)出血及混合型出血三種。偶有出血穿透胎膜溢入羊水中成為血性羊水。當(dāng)胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，當(dāng)胎盤后血腫壓力增加到一定程度，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液浸透至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，稱子宮胎盤卒中。有時血液可浸入闊韌帶、輸卵管系膜，甚至經(jīng)輸卵管流入腹腔而形成內(nèi)出血[1]。嚴重的胎盤早剝，可發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC，危及患者生命。因此，一旦確診，及時終止妊娠。

本例患者妊娠小于20周，有腹部擠壓機械因素，從而導(dǎo)致胎盤早剝混合型出血?；旌闲统鲅獮閮?nèi)出血發(fā)展而來，當(dāng)胎盤后血腫壓力增加到一定程度，出血突破胎盤邊緣經(jīng)胎膜與子宮壁間，并從宮頸流出體外，表現(xiàn)為陰道有流血；術(shù)中見胎盤附著于右側(cè)子宮達底部，早期血液經(jīng)輸卵管流入腹腔，刺激胃腸，出現(xiàn)劍突下疼痛，之后全腹疼痛。術(shù)前診斷：胎盤早剝、腹腔內(nèi)出血、失血性貧血，估計內(nèi)出血超過1000mL，無法從陰道分娩，同時胎盤早剝后剝離面血管開放，若胎盤后出血突破羊膜，血液溢入羊水，則可引起羊水栓塞而危及患者生命[1]。因此雖然胎齡小，胎兒無存活可能，仍以患者生命為重，果斷選擇剖宮取胎，及時制止出血，防止嚴重并發(fā)癥發(fā)生，搶救了患者生命，處理是正確性的。同時告誡所有的孕婦要定期產(chǎn)檢，尤其是農(nóng)村孕婦的保健意識差，不重視產(chǎn)前檢查，故未能及時發(fā)現(xiàn)異常和及時處理；妊娠期間活動不宜過大；避免腹部機械性刺激及長時間仰臥；醫(yī)師在行人工破膜時需避開宮縮，提高產(chǎn)科的質(zhì)量等等，從而預(yù)防和降低胎盤早剝，防止嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:113-116.

19 Weeks Gestation Placental Abruption Abdominal Bleeding and a Clinical Report

Pan Li

ObjectiveHow well the prevention,diagnosis and treatment of placental abruption.MethodsThrough the placental abruption early and abdominal bleeding,analysis of placental abruption etiology,early diagnosis and correct treatment.ResultsOf the importance of placental abruption maternity is serious complications.ConclusionActively prevention,diagnosis and treatment of placental abruption early to avoid serious complications.

Abruption abdominal; Bleeding cesarean; Section was performed

廣西天峨縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西河池 547300